结核性脑膜炎1例

范雪丽，潘俊希

（1.云南省西双版纳州景洪市第一人民医院 检验科，云南 景洪；2.云南省昆明医科大学第一附属医院 检验科，云南 昆明）

0 引言

结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis, TBM）是由结核分支杆菌经血液传播或直接侵入引起的软脑膜、蛛网膜以及脑实质、脑神经、脑血管和脊髓的非化脓性炎症性疾病，通常在流行肺结核的发展中国家发生[1]。病变除了牵连到软脑膜外，蛛网膜、脑实质、脑血管也常常受累，是肺外结核最具破坏性的并发症。在肺外结核中以TBM最为常见，约占神经系统结核的70%左右[2]。根据英国医学研究委员会的分类方法[3]，结脑可分为3期。Ⅰ期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损；Ⅱ期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损（如脑神经麻痹）、运动功能异常；Ⅲ期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损（如瘫痪或全身麻痹）。为了探讨TBM的发病机制，诊断和治疗方法，本文对昆明医科大学第一附属医院神经内科于2019年10月收治的1例TBM致高颅压患者的临床表现、脑脊液检验、核磁共振特点、分子生物学检验及治疗进行分析，为临床诊疗TBM提供经验，现报道如下。

1 病例资料

患者，女性，25岁，2019年10月初出现头痛，呈阵发性，每次持续10 min左右，伴头昏、视物模糊、恶心、呕吐，至当地医院就诊，予治疗后（具体不详）稍有好转。2019年10月25日患者自觉头痛程度较前明显加重，呈持续性，伴视物模糊、头昏、听幻觉、胡言乱语、嗜睡、烦躁，于2019年10月27日出现发热，最高体温38.9 ℃，伴畏寒，就诊于昆明医科大学第一附属医院急诊科，完善相关检查提示“中枢神经系统感染可能”，今为进一步诊治，拟“中枢神经系统感染可能”收住院。入院查体：体温：38.9 ℃，脉搏：56次/min，呼吸：20次/min，血压：141/89 mmHg。青年女性，神志清楚，部分查体合作，烦躁，高级神经功能查体部分不能配合，时间、地点、人物定向力可，十二对颅神经查体未见异常，四肢肌张力对称存在，四肢肌力V级，感觉系统查体正常，共济失调运动无法配合，四肢腱反射对称存在，病理征未引出，颈抵抗，颏胸距3指半，双侧克氏征阳性，布鲁辛斯基征阴性。辅助检查：白细胞20.65×109/L，中性粒细胞百分比87.00%，淋巴细胞百分比5.40%；血生化示：钠121.20 mmol/L，氯88.53 mmol/L，超敏C反应蛋白26.60 mg/L；脑脊液生化示：天门冬氨酸氨基转移酶21.20 IU/L，腺苷脱氨酶28.5 U/L，磷酸肌酸激酶13.9 IU/L，乳酸脱氢酶419 IU/L，葡萄糖1.36 mmol/L，氯98.90 mmol/L，微量总蛋白3.270 g/L，微量白蛋白3010.3 mg/L。脑脊液常规示：潘氏试验阳性（+），脑脊液IgM 133.00 mg/L，脑脊液IgG 974.00 mg/L，脑脊液IgA 30.20 mg/L，腺苷脱氨酶28.5 U/L，葡萄糖1.36 mmol/L，氯98.90 mmol/L。脑脊液涂片革兰染色未见细菌。头颅MRI+DWI+MRA平扫+增强示：增强FLAIR双侧大脑半球、小脑半球及脑干柔脑膜弥漫线样强化，考虑脑膜炎可能。床旁胸片示：（1）双肺纹理增多紊乱，双肺渗出改变，结合临床治疗后复查。（2）卧位心外形改变，请结合临床分析。（3）双膈顶及双侧肋膈角模糊，少量胸膜腔积液不除外。与10月30日行脑脊液结核-DNA检测，结果为3.0E+3 cps/mL。

2 诊断与治疗

前期结合临床表现和辅助检查初步诊断考虑中枢神经系统感染，脑膜脑炎可能。暂予抗病毒、抗感染、脱水降颅压、维持水电解质平衡等对症支持治疗。使用头孢曲松感染控制不佳，升级抗生素为美罗培南加强抗感染治疗；患者血钠低，予适当补钠治疗；患者目前处于产后期，结合MRV结果目前颅内静脉窦血栓形成不能排外，予低分子肝素抗凝治疗。

部分辅助结果出显示患者目前脑脊液细胞数增加，蛋白增高、糖、氯化物降低，脑脊液结合DNA阳性，考虑结核性脑膜脑炎可能性大。予患者加用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4联抗痨药物治疗，其余治疗同前。询问患者家属，其妹妹有结核病史，患者目前考虑结核性脑膜炎，继续抗结核治疗。治疗过程中出现双下肢无力，后出现右上肢无力，考虑颈段病灶进展，意识障碍进行性加重及小便增加，尿钠多及低钠血症，考虑颅内病灶进展，告知患者家属病情危重，随时可能发生死亡，治疗正在进行中家属提出要求自动出院；患者家属自行联系救护车，于17:30救护车到达病房，交待救护车医师转运途中密切关注患者呼吸、心跳及是否有癫痫发作情况，予办理自动出院。

3 讨论

TBM是一种常见的肺外结核，可造成严重影响。免疫功能低下的人群，如营养不良、长期应用激素治疗、恶性肿瘤等为易感人群[4]。TBM在早期没有明显的典型症状，所以极其容易误诊，而且病原学的检查难度较大，大部分患者在早期没有有效确诊，早病情发展到恶化时才确诊，已经失去了彻底治愈的机会。TBM的进行发展过程中，脑膜刺激征为中枢神经系统的主要表现，也会出现眼外肌麻痹、视力障碍、肢体截瘫等表现，严重者出现呼吸衰竭而死亡。该患者妹妹有结核病史，患者于2个月前进行剖宫产后回家就一直是妹妹照顾。可能是该患者生产后抵抗力下降，其妹妹又是个带病者，直接就传染给该患者而使结核病原菌侵入血脑屏障而引起结核性脑膜炎。

诊断TBM的金标准是在脑脊液中查见结核分枝杆菌，但此方法准确性较低，需患者每毫升脑脊液中至少有5000～50000个结核分枝杆菌才可以检测出来。在没有确定的微生物学诊断的情况下，可以根据临床表现，脑脊液和TBM的成像以及结核菌素试验阳性和结核病暴露的流行病学证据来确定TBM的临床诊断。TBM大多数早期的临床症状都不典型，传统的微生物学的检验方法存在较大局限性，漏诊率、误诊率高。此时，应用分子生物学的检查方法或可提高诊断准确率：（1）γ干扰素释放试验IGRAS：特异性和灵敏性较高，能区分非结核分枝杆菌[5-6]，并能跟踪结合治疗效果；（2）结合感染T细胞斑点试验T-SPOT：敏感性和特异性较高，应用广泛，24 h就可以出结果，可用于治疗评估；（3）利福平耐药实时荧光定量核算扩增技术（XpertMTB/RIF）：2 h内就可以出检测结果并可以判定是否对利福平耐药，对怀疑患有TBM的儿童，世界卫生组织（WHO）强烈建议使用Xpert MTB/RIF作为脑脊液标本的快速诊断方法；（4）荧光定量聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液TB-DNA：和微生物培养法比较，它具有较高的灵敏性和特异性，具有准确性、简便性和快速性的特点，在疗效监测和预后评估更优于传统的培养法[7-8]。

综上所述，大多数TBM患者具有严重的临床症状和预后不良。TBM的早期诊断，早期治疗对于降低患者病死率及改善患者预后均有很重要的意义，目前临床实验室运用了新的检查手段，这在TBM的检查中是新的突破，但是这些检查手段仍然存在不同程度的缺陷，需要进一步研究以实现TBM的早期诊断。