中学生生活事件和抑郁的关系:认知灵活性的中介作用

张晓鸣,乞盟,李红娟,林靖宇,刘华清,陈景旭,苏允爱

青少年是个体从儿童向成人发展的过渡期,该时期生理和心理迅速变化,是抑郁症发生的危险期。认知灵活性是指个体自由改变认知以应对不同刺激或环境变化的能力[1];研究[2-3]显示抑郁症患者认知灵活性差。经北京回龙观医院医学伦理委员会批准,本研究调查山东省中学生的抑郁情绪、生活事件和认知灵活性;分析认知灵活性在生活事件和抑郁症状之间的中介作用。

1 对象和方法

1.1 对象

为2017年2月至5月在山东省日照市北京路中学、日照市港务局中学、莒县碁山镇中心中学、莒县龙山镇中心中学的1 300名中学生;所有被调查者均自愿参与,由本人及其法定监护人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 调查前对调查员进行一致性培训(调查问卷填写方法、注意事项、问卷计分方法等),调查时以班级为单位现场填写问卷,调查前告知受试者调查目的并获得知情同意,问卷填写完毕后由调查员核查并回收。

1.2.2 调查工具 ①Kutcher青少年抑郁量表(KADS-11)[4]:共11个条目分为两个因子描述抑郁情绪的核心症状;其中动力不足因子包括情绪低落、睡眠困难、兴趣减退、疲劳和生活无趣5个条目;焦躁不安因子包括急躁、毫无价值感、注意力问题、担心焦虑、身体不适感、自杀或自伤想法或行为6个条目。按照症状出现频度计为0～3分(0:几乎没有;1:很多时候;2:大部分时候:3:所有时候);总分即各条目相加,≥9分为有抑郁症状,据此将入组者分为抑郁组及非抑郁组。KADS-11的Cronbach's α系数为0.84,奇偶分半信度为0.77,间隔1个月的重测信度为0.77[4]。②青少年生活事件量表(ASLEC)[5]:共26个条目,归为5个因子(受惩罚因子、丧失因子、人际压力因子、学习压力因子和适应因子)评定青少年生活事件发生与否及影响程度。根据发生的事件对其影响程度分为5级评分(1:无影响;2:轻度;3:中度;4:重度;5:极重度;未发生:0)。评分越高,负性生活事件影响程度越大。ASLEC的Cronbach's α系数为0.92,重测信度为0.73,分半信度为0.85,经5因子结构评定验证,ASLEC具有较好的信效度[5]。③认知灵活度调查问卷(CFI)中文版[6]:共20个条目,分为可选择性、可控性两个维度,可选择性代表认知选择的灵活性,而可控性代表认知控制的灵活性,采用1(从不)～5(总是)5点计分,条目2、4、7、9、11、17为反向计分,得分越高灵活性越好。CFI的Cronbach's α系数为0.88,重测信度为0.74。

采用Logistic回归模型分析相关性;α=0.05(双侧)为差异有统计学意义。路径分析采用生活事件总分作为预测因素,青少年抑郁作为结局变量,认知灵活性作为中介变量。认知灵活性具体条目纳入标准主要基于Logistic回归分析的结果。

2 结果

2.1 入组者一般人口学资料

回收有效问卷1 231份,其中初中一年级240名,初中二年级391名,初中三年级413名,高中一年级153名,高中二年级38名;男生587名,女生644名。根据KADS-11评分,521名(42.3%)归入抑郁组;710名归为非抑郁组。两组在性别、年龄、独生子女、城乡、留守、照料者和父母关系方面的差异无统计学意义。见表1。

表1 两组的一般人口学资料比较(例数,

2.2 两组ASLEC评分比较

抑郁组ASLEC总分和受惩罚、人际压力、学习压力、丧失和适应性5个因子分明显高于非抑郁组(P均<0.001)。见表2。

表2 抑郁组和非抑郁组ASLEC评分比较[M(P25,P75)]

2.3 两组KADS-11及CFI评分比较 抑郁组KADS-11及CFI总分及其中各项评分明显高于非抑郁组(P均<0.001)。见表3。

表3 抑郁组和非抑郁组KADS-11及CFI评分比较

2.4 ASLEC评分与青少年抑郁的Logistic回归分析

Logistic回归分析显示,CFI中认知可控性和可选择性与青少年抑郁密切相关(P均<0.01);即使校正了多种人口学资料和生活事件变量后,这种关联依然存在。见表4。

表4 认知灵活性对青少年抑郁的Logistic回归分析

2.5 认知灵活性在生活事件与青少年抑郁之间的中介作用

生活事件与青少年抑郁显著相关。生活事件与抑郁症状之间的关系受到认知灵活性中可控性的调节。即当个体遭遇生活事件后,可控性水平高的个体,生活事件对其抑郁发生的不利影响更小。见图1。

3 讨论

本研究结果表明,青少年人群存在抑郁症状的比例为42.3%。相比无抑郁组,抑郁组生活事件水平更高、认知灵活性更差。认知灵活性中可选择性和可控性与抑郁症状显著相关。可控性能够调节生活事件对青少年抑郁、一般健康水平的影响。

关于抑郁症状流行病学的调查结果与冯正直等采用BDI和Zung氏抑郁量表双限定方法的调查结果一致[7]。一项Meta分析[8]汇总18项我国范围内包含29 626名参加者的调查研究,发现不同研究抑郁症状流行率从4%到41%,抑郁症状流行率为19.85%,其中东部17.8%、中部23.7%、西部22.7%、北部14.5%。日本对1 402名大学生的调查[9]发现,38.5%的大学生患有精神疾病,抑郁症最常见(24.7%)。

青少年抑郁组生活事件评分显著大于非抑郁组。应激事件在抑郁症发生发展中有重要作用[10]。更多的创伤经历可显著预测抑郁症发病[11]。美国调查[12]发现,儿童期负性经历对抑郁发作和慢性健康结局有直接或间接影响。我国范围内11 831名青少年的调查[13]显示应激事件和自杀呈正相关。

抑郁组较非抑郁组认知灵活性中可控性和可选择性评分低。回归分析显示,认知可控性和可选择性差均与青少年抑郁发生相关。认知控制参与自我加工和情绪管理,控制能力强的个体具有更强的问题解决、人际交往能力和更积极的应对方式[14]。国外一项研究[15]评估90名成年人的抑郁症状和认知灵活性,发现更严重的抑郁症状和更差的负性偏见、认知灵活性相关。评估220名青少年的执行功能和抑郁症状发现,执行功能错误更多的青少年有更显著的抑郁症状[16]。美国慢性疼痛患者的调查[17]显示,心理灵活度高预示自杀想法更少。对1 619名中国成年人的调查[18]显示,更好的注意灵活性和更低的抑郁症状评分相关。随机给予被试自我-帮助接受治疗干预,干预前后评估抑郁程度和心理灵活性发现,心理灵活性高的个体疗效更好[19]。

认知控制和灵活性受损常见于抑郁症患者[2-3],存在于患者发病前、发病期和治疗缓解后,是关键治疗靶标和转归预测指标。认知行为疗法(CBT)即是纠正抑郁症认知灵活性的一种治疗策略,通过引导患者克服消极认知,建立灵活的认知方式,达到治疗目的。对沈阳军区总医院就诊的130例抑郁症患者和100名健康人进行测查发现,治疗6个月后工作记忆等多项认知能力明显改善[20]。

采用路径分析发现,认知可控性可调节生活事件与抑郁症状的关系,提示当个体遭遇生活事件后,控制力好的个体,生活事件的不利影响小。既往研究[21-22]提示,生活事件通过思维反刍等认知功能的中介作用强化负性情绪。应激事件通过冥思反应影响抑郁[23]。另一方面,认知控制能力差通过促进负性思维引起抑郁[23]。认知控制和灵活性参与情绪管理,其受损和重复性负性思维、刻板信息加工有关。应激情景下认知灵活性差表现为从负性思维中转移的能力差,是抑郁症典型特征[24]。研究[1]采用认知控制和灵活性问卷(CCFQ)检测个体对应激的情绪控制能力,在368名大学生中发现,更低的CCFQ分数和应激事件下更负性的应激重评估有关,失控感可部分解释CCFQ和抑郁症状的相关性;在另一组人群发现,更差的情绪控制预示着更强的负性情感和应激反应。

研究探讨应激和认知灵活性导致抑郁的神经机制,发现应激可导致认知灵活性相关的前额叶发生结构和功能的变化,从而诱发抑郁[25-26]。探讨抑郁症认知灵活性机制的研究[1]发现,背侧前扣带回局部效率下降可预测抑郁患者抑制能力的缺损。前额叶可能是认知灵活性和应激交互作用导致抑郁的关键脑区,是抑郁症重要治疗靶标。

本研究亦有一些不足:首先为横断面研究,仅能反映青少年抑郁相关因素,而无法判断其因果关系。其次,以自评问卷形式对青少年人群进行调研,侧重青少年自我体验,评价指标不够客观。另外,仅调查了山东省青少年人群,且采用方便抽样,可能存在地域偏倚,样本代表性有一定局限,将来可在全国范围内多个省份调研,探讨不同地域青少年抑郁及相关因素。

综上,本研究提示青少年人群抑郁发生率高,有抑郁症状的青少年认知灵活性差,认知灵活性可调节生活事件对青少年抑郁发生的影响,因而是青少年抑郁防治重要靶标。将来在本研究基础上,收集青少年家长的心理健康状况、父母养育方式等信息,有助于澄清家庭关系对青少年抑郁发生的影响。对青少年进行随访,评估认知灵活性随年龄的变化和成年后抑郁症发生情况,更便于澄清认知灵活性对抑郁症发生的影响。