双相障碍重性抑郁发作患者自杀未遂行为的危险因素

张婧,朱荣鑫,柳绪珍,侯钢,孙静,史家波

双相障碍(Bipolar Disorder,BD)是自杀发生率最高的精神障碍[1-3],BD自杀的标准化死亡比(Standardized Mortality Ratio,SMR)是普通人群的近20倍,BD I型及II型自杀未遂发生率分别约为32.4%和36.3%[4],主要发生在重性抑郁发作期[2]。国内外诸多研究[5-6]证实了与BD抑郁发作自杀高风险相关的人口学及临床特征。近年来,国外有研究[7-9]进一步发现甲状腺功能、血脂水平、促炎细胞因子、中性粒细胞与淋巴细胞的比值等客观临床实验室指标与BD抑郁发作的自杀风险密切相关,并提出这些临床和实验室指标可以提高对BD自杀行为的早期识别率。本研究以BD重性抑郁发作患者为研究对象,系统探讨与自杀未遂行为相关的人口学特征、临床特征、实验室指标,尝试为早期诊治提供客观的临床线索,以期降低自杀行为的伤残及死亡风险。

1 对象和方法

1.1 对象

采用横断面研究的方法,入组2019 年全年我院精神科诊断为BD目前处于重性抑郁发作的住院、汉族、右利手患者。入组受试者的诊断根据美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5),由至少两名主治职称以上的医生确定。入组标准包括:①17项汉密尔顿抑郁评定量表(HAMD-17)总分≥17分;②年龄16～55岁;③此次抑郁发作至入组时未接受过包括药物治疗、系统的心理治疗、无抽搐电休克和重复经颅磁刺激等物理治疗在内的抗抑郁治疗。排除标准:①有严重颅脑损伤史或严重意识障碍史;②妊娠期或哺乳期患者。研究获本院医学伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

根据2003年美国精神病学学会(APA)自杀未遂的定义(至少有一次并且是故意想死的自我伤害行为),本研究将患者分为自杀未遂组(SA组)和无自杀未遂组(NSA组)，其中NSA组HAMD中3项自杀评分≥2分。最终共有390例BD重性抑郁发作的患者纳入分析,其中SA组149例(38.2%),NSA组241例(61.8%)。

1.2 方法

1.2.1 社会人口学及临床资料采集 采用自制的社会人口学及临床特征调查问卷,在患者入院后1 d内、接受治疗前由研究者通过临床精神检查访谈及查阅病历资料的方法完成社会人口学及临床资料的收集。另外,患者入组时抑郁症状严重程度应用HAMD-17量表评定,焦虑症状严重程度应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定。社会人口学资料包括:性别、年龄、职业状况、受教育年限、婚姻状况等。临床资料包括:首次发作年龄、抑郁发作次数、躁狂发作次数、精神疾病家族史、自杀家族史、首次发作极性(抑郁/躁狂)、是否伴混合特征、是否伴季节性特征、是否共病躯体疾病、是否合并物质滥用或依赖、是否伴精神病性症状、HAMD-17总分、HAMD-16总分(去除第3项:自杀评分)、HAMA总分等。

1.2.2 伴自杀未遂BD重性抑郁发作患者目前自杀风险的临床评估 应用护士用自杀风险评估量表(Nurses' Global Assessment of Suicide Risk,NGASR)[10]总分评定此次重性抑郁发作期间有过自杀未遂行为双相抑郁患者目前的自杀风险。NGASR是一种“基于证据”的自杀风险评估工具,它不仅基于当前的疾病状态(如当前的情绪状态等),还基于远端临床因素(如严重精神疾病家族史或自杀等)综合评定患者目前的自杀风险。考虑到自杀的复杂性,NGASR共涉及15个不同权重的因素,NGASR总分最高为25分,得分越高自杀风险越高。

1.2.3 临床实验室检查 入组患者均于入院次日清晨空腹采静脉血12 ml,其中EDTA-2K抗凝血2 ml,促凝血5 ml两管,促凝血3 500 r/min,离心10 min,使用奥林巴斯公司AU5400 全自动生化仪检测总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、白蛋白、前白蛋白、血糖、尿酸、血脂(三酰甘油、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、载脂蛋白E、脂蛋白)、血清钙镁铁指标;使用BN Prospec全自动蛋白分析仪检测甲状腺功能(游离甲状腺素FT3、FT4;总甲状腺素TT3、TT4及促甲状腺素TSH);使用罗氏公司 Cobas E601检测免疫组合(IgG、IgA、IgM、IgE、转铁蛋白、补体C3、补体C4、补体C1q、类风湿因子)指标;使用西门子公司XN-B4血细胞分析仪检测患者全血细胞含量。

1.2.4 统计学方法 两组患者间社会人口学、临床特征、临床实验室检查结果的比较采用统计软件SPSS(22.0版)完成,对连续变量进行正态分布检验,符合正态分布的连续变量采用独立样本t检验,非正态分布的连续变量采用秩和检验;分类变量采用χ2检验。应用Stepwise方法进行多因素Logistic 回归分析BD抑郁发作自杀未遂的风险指标。应用Pearson相关分析探索伴自杀未遂BD重性抑郁发作患者目前自杀风险与多因素Logistic回归分析获得的BD抑郁患者自杀风险因素之间的关联。

2 结果

2.1 两组社会人口学、临床特征、实验室检查结果比较

相对于NSA组,SA组患者年龄(t=-4.390,P<0.001)、首发年龄(t=-3.135,P<0.05)、三酰甘油(t=-2.005,P<0.05)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(t=-2.208,P<0.05)及血红蛋白浓度(t=-1.993,P<0.05)偏低,IgA(t=2.116,P<0.05)偏高;单身(χ2=9.574,P<0.05)和伴混合特征比例(χ2=4.871,P<0.05)偏高。两组间HAMD-17总分有显著差异,相对于NSA组,SA组HAMD-17增高(t=6.827,P<0.01),但是去除条目3自杀评分,两组间HAMD-16无显著差异(P>0.05),提示两组间抑郁症状的严重程度无显著差异。两组间其他社会人口学特征、临床特征及实验室检查指标无显著差异。见表1。

表1 两组社会人口学及临床资料比较

2.2 BD重性抑郁发作患者自杀未遂的危险因素

以结果1中组间达到统计学显著程度的差异变量作为自变量,以是否有自杀未遂行为作为因变量,多因素Logistic 回归分析结果显示:BD重性抑郁发作患者自杀未遂行为的危险因素为IgA增高(B=0.623,SE=0.178,OR=1.864,P<0.001,95%CI=1.315～2.643)和较小的年龄(B=-0.039,SE=0.018,OR=0.962,P<0.05,95%CI=0.929～0.996)。见表2。

表2 自杀未遂行为风险因素多因素的Logistic 回归分析

2.3 伴自杀未遂BD重性抑郁发作患者自杀风险与危险因素的关联分析

Pearson相关分析发现：伴自杀未遂BD重性抑郁发作患者的年龄与NGASR总分呈负相关(r=-0.36,P<0.001);IgA浓度与NGASR总分呈正相关(r=0.42,P<0.001)。

3 讨论

本研究发现伴自杀未遂行为的BD患者年龄、首发年龄、三酰甘油浓度、中性粒细胞/淋巴细胞比值及血红蛋白浓度均明显低于不伴自杀未遂患者;而血清IgA浓度、单身比例及伴混合特征发作的比例明显高于不伴自杀未遂行为组患者;较低的年龄和较高的血清IgA浓度是BD重性抑郁发作患者自杀未遂行为的风险因子，且与患者目前的自杀风险显著相关。

BD是自杀未遂及自杀发生率最高的精神障碍,横断面调查研究发现38.2%的BD重性抑郁发作住院患者此次抑郁发作期间至少发生过1次自杀未遂行为,进一步证实了BD重性抑郁发作患者是自杀未遂行为的高危人群,早期识别BD重性抑郁发作患者的自杀行为是临床实践迫切需要关注和解决的问题。

国内外的一些研究[5-6]均证实当前年龄较小、首发年龄较小、未婚及分居或离异、伴有混合特征的抑郁发作自杀风险均较高。较小的年龄可能反映了患者的个人支持缺乏,不良婚姻状况提示患者社会功能较差,而较小的首发年龄及更多地伴有混合特征提示患者暴露于疾病状态下的时间更长及更经常处于高自杀风险的疾病状态下;与此前研究一致。研究的结果进一步证实了伴自杀未遂BD重性抑郁发作患者年龄及首发年龄更小、独居比例更高及伴混合特征比例更高;提示暴露于疾病状态下时间越长、社会功能状况越差的BD患者自杀未遂行为发生率更高。进一步的多因素回归分析证实当前较小的年龄是自杀未遂行为的风险因素[11],且和患者目前自杀风险显著相关,提示较小的年龄是BD重性抑郁发作自杀行为的独立危险因素之一。

本研究中多因素回归分析还发现较高的血清IgA浓度是BD抑郁发作患者自杀未遂的独立危险因素,且和患者目前自杀风险显著相关。近年来,炎症和免疫系统功能异常参与自杀行为的病理机制受到了越来越多的关注。有研究[12]发现多种外周炎性细胞因子的异常水平是BD患者自杀未遂行为潜在预测因素,部分研究[13-14]也报道了中枢神经系统细胞因子水平的增加与自杀行为风险增加密切相关。外周炎性细胞因子通过血脑屏障进入中枢神经系统及中枢神经系统内的炎性细胞因子可能是通过影响中枢单胺类神经递质传递功能和神经可塑性而增加患者自杀风险易感性。免疫球蛋白被认为是慢性炎症的标记物,长期暴露于应激或严重的负性生活事件下引起机体免疫系统功能紊乱,这可能增加患者自杀行为的易感性,免疫球蛋白改变可能是自杀行为神经病理机制的一部分[15]。本研究的结果为证实免疫系统功能紊乱参与BD重性抑郁发作自杀未遂行为的病理机制提供了一定依据,这或许可以为自杀行为的临床早期防治提供客观标记,还可为今后进一步探索自杀免疫机制提供理论依据。

事实上,近年来最新的研究发现诸多临床实验室指标与BD自杀风险密切相关,如免疫指标、血脂水平、中性粒细胞/淋巴细胞比值等。本研究进一步证实了相对于NSA组,SA组患者血清三酰甘油浓度、中性粒细胞/淋巴细胞比值及血红蛋白浓度显著偏低。以往研究[16]均证实脂质代谢异常参与了自杀行为的病理生理机制,脂质的不同成分可能是通过影响神经递质系统如多巴胺系统或炎性小体而增加自杀风险。与既往研究[17-18]一致,本研究发现较低的血脂水平可能与近期的自杀行为相关,如较低血浆总胆固醇水平、三酰甘油浓度和高密度脂蛋白等,这些血脂指标可为临床提供具有预防潜力的治疗靶点。中性粒细胞/淋巴细胞的比率(NLR)目前被认为可作为一种新的、更可靠的慢性炎症指标,研究[19]发现NLR可能是慢性应激和易冲动性与自杀行为的中介因子,是患者自杀易感性的素质标记之一。但与既往BD或抑郁症自杀行为的研究[8,19]结果相反,本研究发现伴自杀未遂BD患者的NLR显著低于不伴自杀未遂组患者,结果的不一致性的原因还有待于后续对自杀行为病理机制的进一步探讨。

综上,本研究认为较低的年龄及较高的血清IgA浓度是BD重性抑郁发作患者自杀未遂行为的风险因素。这两个客观临床变量或许可为临床早期识别自杀行为提供依据。本研究尚存在一定的不足。作为一项单一中心的横断面调查,仅纳入了精神科住院患者,研究结果缺少多中心研究样本的比较和验证,研究样本的代表性存在一定的局限性;研究样本量尚不够大;涉及的潜在的BD自杀风险因素尚不够全面,如人格特征、童年创伤经历、特征性的认知模式等。但本研究是国内首次纳入临床实验室指标探究BD重性抑郁发作自杀未遂行为的风险因素,研究结果对今后进一步前瞻性的临床观察研究及BD自杀行为神经生物病理机制的探索,具有一定的借鉴意义。未来可在此基础上进一步扩大样本量、纳入更全面的临床变量,并设计全国多中心、前瞻性的队列研究进一步探索BD重性抑郁发作患者自杀行为的临床风险因素。