5～21 岁儿童和青少年作业治疗实践指南（一）

美国作业治疗协会

1 临床建议

表1 总结了5～21 岁儿童和青少年作业治疗实践的临床建议。 这些临床建议是在完成系统综述和对所收集的数据进行全面分析后提出的，将用于指导实践。 美国作业治疗协会（AOTA）采用了2012年7 月美国预防医学工作组［1］提供的与临床建议相关分级方法：

A：有强有力的证据表明作业治疗从业者应该定期为符合条件的受服务者提供干预；有充分的证据表明，干预措施改善了重要的结果，利远大于弊。

B：有中度的证据表明作业治疗从业者应该定期为符合条件的受服务者提供干预；有很高的确定性，净效益是中度的；或者有中度的确定性，净效益是中度到充分的。

C：有微弱的证据表明干预可以改善结果；建议根据专业判断和受服务者偏好有选择地进行干预；至少有中度的确定性，净效益很小。

I：没有足够的证据来确定作业治疗从业者是否应该定期提供干预；干预有效的证据是缺乏的，质量差的或相互冲突的，而且无法确定利弊的平衡。

D：建议作业治疗从业者不要为符合条件的受服务者提供干预；至少有充分的证据表明，这种干预是无效的，或者弊大于利。

表1 提供了本实践指南中描述的干预措施的字母等级。

表1 5～21 岁儿童和青少年作业治疗干预的临床建议Table 1 Clinical recommendations for occupational therapy interventions for children and youth ages 5-21 years

（续表1）

2 背 景

儿童和青少年已被AOTA［2］确定为21 世纪的主要实践领域对象。 AOTA［3］的劳动力趋势调查显示，15%～20%接受调查的作业治疗从业者直接在学校与儿童和青少年打交道。 此外，除了学校，从业者还在住院部、门诊部、家庭和社区项目中为儿童提供服务。 接受治疗的儿童和青少年可能在作业参与和操作方面，面临着与正常发育人群不同的，与发展、环境、医疗、心理社会和文化因素有关的挑战，而这样的结果对AOTA 主要实践领域的设定给予了强烈的支持。

由卫生资源服务管理局（Health Resources and Services Administration，HRSA）的妇幼保健局［4］进行的全国儿童健康调查发现，2016—2017 年，美国0～17 岁儿童有1 380 万（占所有儿童的18.8%）有特殊卫生保健需求。

而作业治疗对儿童和青少年的影响是巨大的。作业治疗从业者与父母、教育者和其他支持者合作，为所有儿童（包括有学习和社交情绪障碍风险的儿童和青少年）提供服务［5］，从而支持儿童的整体发展［6］。

世界卫生组织将参与定义为一个人对日常生活情况的参与［7］。 作业治疗从业者考虑影响参与的无数因素，并探索某些表现模式和作业参与的使用如何塑造儿童的身份，并影响他们成长为成年人的轨 迹［8］。 日 常 生 活 活 动（activities of daily living，ADL）的参与、学业追求和社会参与都是影响“发育过程和结果”的重要因素［9］。

2.1 游戏和休闲

儿童的主要任务是游戏和休闲。 游戏活动提供了一个丰富的环境发展社交、运动和认知技能的能力［10］。 作业治疗从业者把游戏作为影响动机，促进游戏，并协助受服务者实现基于游戏结果的手段和方式［11］。

2.2 ADL、工具性日常生活活动、休息和睡眠

参与有意义的作业，如自我进食和刷牙，有助于儿童的发展、幸福和身份认同［12］。 从事日常作业可以促进受服务者自身属性（如力量和注意力）、表现技能（如使用和操纵材料）和常规的发展［12］。

随着青少年从学校过渡到高等教育生活，参与和执行工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，IADL）（如健康管理和维护、安全、驾驶）变得越来越重要。 支持自我管理属于作业治疗实践的范围，其主要内容推荐为那些受社会功能和医疗状况限制的儿童提供帮助［13］。“健康人民2020”（Healthy People 2020）的普及［14］，有健 康问题以 及有这类问题风险的儿童和青少年将受益。

睡眠不足已经被认定为美国的一个公共健康问题［15］。 作业治疗从业者有机会将睡眠卫生干预（例如，睡眠习惯的视觉支持和放松技巧的辅导）纳入风险较大的儿科人群［如患有自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）或发育性协调障碍（developmental coordination disorder，DCD）的儿童和青少年］，并强调睡眠是一项感兴趣的作业［16-17］。

2.3 学业参与

美国儿童平均每天在校时间为6.5 h［18］。学会知识和为工作做好准备是教育的主要目的。 教育的作业既包括学术（如数学、阅读、写作）和非学术（如俱乐部、戏剧、体育）作业和活动，也包括那些与职业前技能和职业技能发展相关的作业和活动。 阅读和写作是在学校取得成功的基础，与读写相关的障碍与其他学业任务的参与度和操作表现下降有关［19-20］。

3 方 法

本指南是在各种团体的投入下发展起来的，包括多学科从业人员、内容专家、研究方法专家、专业协会代表、监管和政策内容专家以及服务对象人群代表组成的一组内部和外部利益相关者。 外部评审过程包括1 个完整的稿件评审和1 个反馈表格，其中包含以下信息的问题提示：

（1）每位审稿人对指南和改进建议的总体评价。

（2）指南中的内容是否过时、不相关或与审稿人的经验和知识相冲突。

（3）该指南是否代表以受服务者为中心的护理以及最佳实践和循证实践（evidence-based practice，EBP）的有效联系。

（4）是否遗漏了任何主题。

（5）指南是否易于理解和获得。

（6）指南是否就作业治疗的角色和主题向非作业治疗从业者提供足够的信息。

3.1 评估证据

AOTA 采用以循证医学发展为模式的证据标准［21-22］。 该模式对生物医学实践中科学证据的价值进行了如下规范和排名：

3.1.1 Ⅰ级 系统文献综述、Meta 分析和随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）的 系 统 综述。 在随机对照试验中，参与者被随机分配到干预组或对照组，并对2 组的结果进行比较。

3.1.2 Ⅱ级 2 组，非随机研究（如队列、病例对照）。

3.1.3 Ⅲ级 单组，非随机研究（如自身前后对照、前测—后测）。

3.1.4 Ⅳ级 描述性研究，包括结果分析（单一受试者设计，病例系列）。

3.1.5 Ⅴ级 病例报告和专家意见，包括叙述性文献综述和共识意见。

系统综述重点是评价在作业治疗实践范围内，以活动和作业为基础的干预措施的有效证据是什么？ 具体包括：①ADL、IADL、游戏和休闲、休息和睡眠的有效证据是什么？ ②心理健康、积极行为和社会参与的有效证据是什么？ ③学习、学业成绩和成功参与学校活动的有效证据是什么？

在1990—2008 年综述基础上［23］，本综述对原有的重点问题（问题2）进行了更新，并增加了两个新问题（问题1 和问题3）。 见表2。

表2 5～21 岁儿童和青少年作业治疗干预的系统综述检索词Table 2 Search terms for the systematic reviews of occupational therapy interventions for children and youth ages 5-21

3.2 检索词和数据库

综述的检索词由AOTA 中EBP 项目的研究方法学家和AOTA 工作人员共同规划，与综述作者就每个问题进行协商，同时由指南制定小组审定。 表2 列出了系统综述中包含的与人群、 干预措施和研究设计有关的检索词。

3.3 纳入和排除标准

3.3.1 纳入标准 ①仅限于用英文发表的同行评议的文献；②干预方法属于儿童和青少年作业治疗实践的范围；③研究对象为5～21 岁的儿童和青少年。

3.3.2 排除标准 ①博士学位论文、硕士学位论文、演讲稿或会议报告记录；②日期范围之外发布的；③人群年龄＞21 岁；④超出了作业治疗的范围。综述中纳入的研究提供了Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级证据。

3.4 检索结果概览

共检索到89 461 篇文献。 剔除重复，并提交给问题综述团队研究后，文献数量减少到5 312 篇。

由2 名或2 名以上在内容领域具有专业知识的综述人员检索潜在文章的全文版本，根据纳入和排除标准确定最终纳入的综述文章。

最终综述文章共纳入185 项研究，其中Ⅰ级研究94 项、Ⅱ级研究49 项、Ⅲ级研究42 项。 表3 列出了每次综述中包含的研究数量及其证据级别。 这些团队根据质量（科学的严密性和偏倚风险）和证据水平对他们的重点问题文章进行了综述。 他们评估了这些文章，并在证据表中总结了这些方法和发现。 最后，整合并报告了纳入文章的结果［24-26］。 这3 篇带有证据表和偏倚风险表的系统综述发表在《美国作业治疗杂志》2020 年3—4 月的刊物上。

表3 按主题纳入的文章数量Table 3 Number of articles included by topic

4 以活动和作业为基础的干预措施，以改善ADL、IADL、游戏和休闲以及休息和睡眠

本小节提供了来自系统综述的证据，该综述讨论了以下问题：“在作业治疗实践的范围内，以活动和作业为基础的干预措施对改善5～21 岁儿童和青少年的ADL、IADL、游戏和休闲、休息和睡眠的有效性证据是什么?”［24］。 52 篇文章（Ⅰ级：34 篇；Ⅱ级：8 篇；Ⅲ级：10 篇）被纳入综述，根据干预的核心活动或作业，被组织成4 个主题：ADL、IADL、游戏和休闲、休息和睡眠。 见表4。

表4 以活动和作业为基础的干预措施改善5～21 岁儿童和青少年的ADL、IADL、游戏和休闲、休息和睡眠的证据（n＝52）Table 4 Evidence for activity- and occupation-based interventions to improve ADL, IADL, play and leisure, and rest and sleep for children and youth ages 5-21 （n=52）

4.1 ADL

对于接受作业治疗服务的儿童，ADL（如穿衣、进食和卫生习惯）通常被视为目标干预领域［27］。 ADL的满意表现和对个人日常需求的管理建立了自主性和独立性，并可能对未来的表现和对更复杂作业的参与产生影响。 17 项研究符合本主题的纳入标准，并代表了对进食、功能性活动和自我照顾的日常生活活动（如坐浴、淋浴、个人卫生和修饰、穿衣、如厕和如厕卫生的影响）［12］。 ADL 的主题是按干预类型组织的：以任务为导向的活动和常规，基于认知的干预以及基于技术的干预。 研究包括：1 项I 级Meta 分析、11 项Ⅰ级RCT、3 项Ⅱ级研究（2 组非随机和交叉设计）和2 项Ⅲ级研究（1 项前测—后测，1 项综述性研究）。

4.1.1 以自我照顾活动任务为导向的活动和常规

5 项具有低偏倚风险的Ⅰ级研究提供了强有力的证据支持参与自我照顾活动和常规，以提高残疾［脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）、ASD、特发性关节炎］儿童对功能性生活技能的参与和表现。 LAW 等［28］研究（Ⅰ级）以儿童为中心（如障碍的补救）和以环境为中心（如任务或环境）干预的有效性，2 组CP儿童在自我照顾、活动能力和参与结果方面均有同等且显著改善。 在1 项关于约束诱导疗法效果的研究中，将进行功能活动时使用约束手套的CP 儿童与未使用手套的CP 儿童进行了比较，虽然2 组在功能活动参与和表现方面都有改善，但使用约束手套的那组在干预后和治疗后3 个月在运动控制方面有显著变化（Ⅰ级）［29］。 CP 儿童参加了积极的生活方式和运动参与干预，并通过自我报告的方式记录了他们的日常体育活动和日常生活活动参与，从而显著增加了他们的体力活动（Ⅰ级）［30］。 此外，DRAHOTA 等［31］研究（Ⅰ级）发现，ASD 儿童参加了旨在提高自理能力独立性的适应性技能训练，结果显示，他们的技能表现显著提高，而照顾者的介入减少。 特发性关节炎儿童参加了1 项以肌肉骨骼策略和功能活动为重点的项目，研究结果显示，他们的作业参与（如穿衣、修饰、进食和卫生）、疼痛管理和生活质量方面有显著改善（Ⅰ级）［32］。

4.1.1.1 功能性体力活动 3 项低偏倚风险的Ⅰ级研究和1 项低偏倚风险的Ⅱ级研究提供了强有力的证据，支持参与功能性活动和结构化运动项目，以改善CP 儿童和青少年的功能性活动。 第1 项Ⅰ级研究［33］发现，CP 儿童在跑步机上接受了结构化训练，结果显示，他们在功能性活动中可以行走的距离显著提高。 第2 项Ⅰ级研究［30］的干预措施包括每周以康复中心为基础和每周以家庭为基础的身体健身活动，以及针对增加日常体力活动的咨询，根据体力活动自我报告量表，干预导致参与者的体力活动水平显著增加。 BRYANT 等［34］研究（Ⅰ级）发现，CP 儿童在静态自行车或踏车上接受结构化训练后，在功能性活动测量方面显著改善。 此外，1 项Ⅱ级研究［35］发现，参与马术治疗干预的CP 儿童功能性活动技能显著提高（Ⅱ级）。

4.1.1.2 任务导向训练 1 项具有高偏倚风险的Ⅲ级研究表明，参与模拟任务的任务导向训练改善痉挛型CP 儿童的自我进食表现和用餐时间参与具有低强度证据［36］。 在该研究中，所有参与者都接受了常规的作业治疗服务（运动锻炼和上肢伸展）和1 项在ADL 期间儿童执行模拟任务导向训练的研究方案。 结果表明，任务导向训练能显著改善该人群的功能性技能结果。

4.1.2 基于认知的干预 这一主题考察的干预措施包括协作性的目标设定、基于活动的训练和教育（包括运动学习干预）、辅导和反馈［由同伴、照顾者或作业治疗从业者介入，从认知导向到日常作业表现的“目标-计划-实行-检查”（goal－plan－do－check from the cognitive orientation to daily occupational performance，CO-OPTM）方法和“认知-功能”（Cognitive－Functional，Cog-Fun）］。有强有力的证据表明基于认知的干预可以改善儿童和青少年的功能性活动和自我照顾的表现和参与（3 项具有低偏倚风险的Ⅰ级研究、1 项具有中等偏倚风险的Ⅱ级研究和1 项具有高偏倚风险的Ⅲ级研究）。

BAR-HAIM 等［37］对CP 儿 童 和 青 少 年 进 行 了1 项研究（Ⅰ级），参与者接受了以活动为重点的辅导和反馈课程（面向儿童或青少年、照顾者或两者）以及解决功能性活动、自我照顾表现和参与的家庭实践，与接受神经发育治疗方法的儿童和青少年相比，接受上述干预的儿童和青少年表现出显著的改善。 在另1 项研究中，特发性关节炎儿童参加了1 项功能性活动项目，并辅以照顾者训练和家庭实践，结果表明在他们的作业参与（穿衣、修饰、进食、卫生）中有了显著提高（Ⅰ级）［32］。 与接受常规治疗服务的儿童相比，接受协作性的目标设定、指导和反馈（如CO-OP）的发育性协调障碍儿童在自我照顾的参与、表现和满意度上有显著提高（Ⅰ级）［38］。

纳入2 项使用认知干预较低水平的研究。MAEIR 等［39］的研究（Ⅱ级）使用操作性干预课程（Cog-Fun）对ADL 结果产生了显著的积极治疗效果。KEENAN 等（Ⅲ级）［40］使用目标达成量表和加拿大作业表现测验（the Canadian occupational performance measure，COPM），发现参与基于团体生活技能的辅导干预（直接指导、角色扮演和同伴示范）显著提高了具有各种残疾［CP、脊柱裂、获得性脑损伤（acquired brain injury，ABI）］的青少年目标导向的功能性技能表现。

4.1.3 基于技术的干预 这一主题的研究考察了视频示范、虚拟现实和电子游戏训练干预。 中等强度的证据表明，基于视频的示范干预改善了自我照顾的参与和表现（1 项具有低偏倚风险的Ⅰ级研究）。HONG 等［41］进行了1 项包括23 项研究的系统综述和Meta 分析（Ⅰ级），这些研究评估了视频示范在向ASD 患者传授功能性生活技能（如家务劳动、就业技能、自助技能）方面的效果。 作者报告显示，在所有的研究中，使用某种基于视频类型示范的干预有很大的效应值。 结果还表明，基于视频的示范干预对于3 种诊断［ASD 和智力障碍（intellectual disability，ID），单独的ASD 和高功能ASD］中的任何一种的参与者都同样有效。

中等强度的证据（2 项具有低偏倚风险和混合效应结果的Ⅰ级研究）支持通过网络干预来改善CP儿童和青少年自我照顾的参与和表现。 与接受常规平衡训练的儿童和青少年相比，接受基于平衡电子游戏Wii Fit（日本任天堂公司）训练的轻度CP 儿童和青少年的自我照顾能力有显著提高（Ⅰ级）［42］。在另1 项研究（Ⅰ级）［43］中，对痉挛型CP 儿童和青少年使用了“移动它来改善它”（Move it to improve it，Mitii），这是一种包括上肢、认知、视知觉和体力活动训练的基于网络的多模式家庭治疗项目，但是研究结果并没有达到显著的效果。

支持通过虚拟现实干预来提高ABI 儿童和青少年的活动能力、自我照顾参与和表现的证据强度较低（1 项具有高偏倚风险的Ⅱ级研究）。 BART 等［44］研究（Ⅱ级）采用“GX 交互式康复和锻炼系统”（加拿大GestureTek 公司）中的3 项虚拟现实环境（如：鸟和球、足球、滑雪板）对儿童进行干预，研究结果发现，虚拟现实表现变量（如反应时间和成功率）和自我照顾、功能性能力之间具有显著相关性。

4.2 IADL

IADL 主题被分为2 个主要结果领域：①健康维护和管理（如体力活动和健身，饮食和营养，以及健康习惯和健康）；②更广泛的IADL 类别，包括安全、驾驶和沟通管理。 健康维护和管理对于患有慢性疾病的儿童以及那些在参与过程中存在环境或发育障碍的儿童可能特别重要。 参与其他的IADL领域，如安全、驾驶和沟通管理，对儿童和青少年具有独特的影响，其中有针对性的干预措施支持表现至关重要。

4.2.1 健康维护和管理 16 项研究符合纳入标准。这些研究分为3 个具体的结果：体力活动和健康，饮食和营养，健康习惯和健康。 3 项研究［45-47］评估了这些领域中的一个以上的结果，并在每个类别中总结了具体的干预内容。

4.2.1.1 体力活动和健康 6 项具有低至中等偏倚风险的Ⅰ级RCT，以及1 项具有中至高等偏倚风险的Ⅱ级研究和2 项具有中至高等偏倚风险的Ⅲ级研究，测量了体力活动的结果。 在这9 项研究中，有6 项（5 项Ⅰ级研究、1 项Ⅲ级研究）是在学校进行的，另有3 项（1 项Ⅰ级研究、1 项Ⅱ级研究和1 项Ⅲ级研究）是在校外进行的。

4 项Ⅰ级研究和1 项Ⅲ级研究为在学校环境中以作业和活动为基础的干预措施提供了强有力的证据，以体力活动和健身结果为健康结果，发现结果具有统计学意义。BEYLER 等［48］评估了Playworks项目的效果，该项目包括有组织的课间休息、课外活动、课堂游戏时间和教练训练。 干预导致教师报告的课间体育活动参与显著增加，课间剧烈体育运动显著改善（Ⅰ级）。HUBERTY 等［49］对3～5 年级 的儿童使用了“为休息做好准备”（Ready for Recess）项目，项目包括活动区域和使用设备。 干预后测试，参与体力活动的人群在课间休息和上课日的成绩显著更高（Ⅲ级）。 另1 项干预措施对八年级学生实施包括互动课程、使用计步器和促进创造性策略，以增加体力活动（Ⅰ级）［50］，干预的结果表明，干预组中度到剧烈运动天数和运动次数有显著积极的增加，而对照组无变化或无显著变化。

对3 项有青少年参与的研究进行评估。SUTHERLAND 等［51］进 行 了 为 期24 个 月 的 基 于 学校的干预，重点通过学生体力活动项目、健身活动和课程、设备支持、促进社区活动和父母参与来促进体育活动，该干预导致每日中等到剧烈强度体力活动的分钟数显著增加（Ⅰ级）。WHITTEMORE等［46］使用了1 项基于网络的预防肥胖的项目“健康［e］青少年”，研究发现，无论是课堂上还是家庭作业版本的“健康［e］青少年”项目，青少年风险行为调查［52］评估的体力活动都有显著的改善（Ⅰ级）。CASEY 等［53］对7～9 年级的女孩进行了为期12 个月的学校-社区联系项目的影响的调查，在体育课中加入运动和娱乐课，研究发现，自我报告的体力活动水平无显著变化，差异无统计学意义（Ⅰ级）。

在非学校环境中提供的以作业和活动为基础的干预对增加体力活动和健身健康结果的证据强度较弱。 HOGG 等［45］使用了一种将生活方式与营养课程以及舞蹈活动相结合的干预措施，参与者使用日记来追踪课外干预后的行为。 结果显示，体力活动增加，但差异无统计学意义（Ⅲ级）。MAHER 等［54］进行了1 项RCT 研究，其内容是使用8 个基于网络的自我导向式互动模块，重点关注生活方式中的体力活动。 研究结果显示，CP 儿童的活动行为和锻炼知识没有显著的积极趋势（Ⅰ级）。WONG 等［47］提供结构化体力活动和与营养、健康习惯有关的课后项目课程，每次6 周，共进行了3 次，然而，参与者佩戴的活动监测器显示，他们的体力活动没有改善（Ⅱ级）。

4.2.1.2 饮食和营养 6 项研究符合纳入标准，并提供了中等强度的证据，以支持使用技能型互动课程和结构化体育活动的干预措施，从而对5～21 岁儿童和青少年的饮食结果产生积极改变。 ANAND等［55］的研究（Ⅱ级）是一种以技能为基础的研究方法，该方法采用互动角色扮演以及重点关注青少年健康选择和积极饮食行为的家庭作业，干预组完成了前后的问卷调查，结果显示在饮食知识、态度和行为方面显著改善，差异具有统计学意义。 DAVIS 等［56］的研究（Ⅰ级）为3～5 年级的儿童提供了1 项以互动和活动为基础的课后项目课程（LA Sprouts），课程内容包括烹饪、营养和园艺等。 研究发现，食物、营养、园艺知识和家庭园艺活动等指标显著增加。WHITTEMORE 等［46］的研究（Ⅰ级）实施了“健康［e］青少年”，参与者在教练和同伴互动的支持下参与了自我辅导的课程，研究结果表明，在健康饮食行为指标方面显著改善，差异具有统计学意义。

3 项研究将技能型课程与结构化的体育活动结合起来。 WRIGHT 等［57］研究（Ⅰ级）使用了一项为期6 周的以家庭为中心的“儿童营养和健身”项目，该项目侧重于营养教育和体育活动，这项RCT 主要研究对象来自低收入学校的8～12 岁的儿童，具有低偏倚风险。 研究结果表明，与对照组比较，干预组参与者在饮食行为方面显著改善，差异具有统计学意义。 HOGG 等［45］研究（Ⅲ级）使用了一种包括生活方式、营养课程并搭配舞蹈活动的干预。 研究结果显示，他们在饮食行为和食物选择指标方面发生了积极的变化，但差异无统计学意义。 WONG 等［47］研究（Ⅱ级）进行为期6 周课外健康生活项目，该项目以结构化体力活动为特色，并辅以营养和互动健康习惯课程。 研究结果发现，其实际饮食习惯没有改善。

4.2.1.3 健康习惯和健康 4 项Ⅰ级研究符合健康习惯和健康的标准，结果包括与健康相关的决策、药物依从性、疼痛和活动的管理。 有2 项研究具有家庭或父母成分［58-59］，为以家庭为中心的儿科实践提供了支持。 总体而言，中等强度的证据支持使用小组活动和基于活动的认知-行为策略，对9～18 岁有健康问题的青少年进行教育和以技能为重点的干预措施。

LETORNEAU 等［58］研究（Ⅰ级）分析以家庭为中心、以家庭为基础的互动认知-行为方法对患有艾滋病病毒青少年的药物依从性的影响。 研究发现，干预组药物依从性显著改善，差异具有统计学意义，而对照组没有。 此外，组间比较，差异无统计学意义。PALERMO 等［59］研究（Ⅰ级）以11～17 岁的青少年为样本，评估了1 项基于网络的自我引导交互式模块项目的影响，儿童和家长每周完成以健康为中心的活动，并附带家庭作业，并从具有实施认知—行为策略技能的专业人员那里获得后续反馈，研究结果发现，治疗组可以减少活动限制和疼痛强度，差异具有统计学意义。

1 项包括5 项研究的系统综述，评估与青少年健康决策有关干预措施（Ⅰ级）的有效性［60］。 5 项研究中有4 项评估了互动式辅导实践的影响，但差异无统计学意义。 第5 项研究表明，以活动为基础的研讨会形式干预显著提高了整体决策的质量。 尽管这一系统综述具有低偏倚风险，但研究的总体质量参差不齐，研究缺乏干预措施、结果评估特性和效应值的细节。SROF 等［61］（Ⅰ级）评估了1 项针对14～18 岁青少年，重点是为哮喘自我管理做出健康相关决策，互动小组应对技能训练干预，尽管主要结果指标是生活质量评估，且总体量表的结果均无统计学意义，但评估活动水平的亚量表在组间（与对照组相比）和组内比较，差异均具有统计学意义。4.2.2 安全、驾驶和沟通管理 这一更广泛的结果领域的干预被分为2 类：基于技术的干预和基于活动的辅导或技能训练。 纳入3 项Ⅰ级研究 （2 项RCT，1 项采用Meta 分析的系统综述）和2 项使用技术的Ⅲ级研究（模拟、虚拟现实和基于网络的交互式项目）。 另外2 项研究（1 项Ⅰ级RCT 和1 项Ⅲ级研究）评估了基于活动的辅导或技能训练干预。 总体而言，涉及辅导和技能训练的干预被发现具有中等强度的证据，而基于技术的干预证据强度较低。 小样本量和中至高等偏倚风险是大多数研究的限制因素，这是解释真实干预效果并应用于实践的关键。

5 项研究采用了基于技术干预。 SCHWEBEL等［62］对7～8 岁的儿童进行了1 项大样本（n＝231）的RCT，以评估过马路时的安全结果（Ⅰ级）。 3 个干预组参加了6 次训练课程。 第1 组在交互式虚拟行人环境中接受提供安全反馈的个体化训练，第2 组在街边地点接受与安全指示和反馈有关的个体化训练，第3 组通过广泛提供的视频和网络行人安全项目接受训练，第4 组为对照组。 在这项高偏倚风险研究中，街边安全训练和虚拟现实表现出是最有希望的，并在统计学意义上显著改善了4 项安全措施中的3 项。

2 项研究评估了技术干预后的沟通管理效果。GRYNSZPAN 等［63］对专用于自闭症儿童基于技术的干预措施进行了系统综述和Meta 分析（Ⅰ级）。 结果包括面部表情识别和交往行为（沟通管理的IADL）。总体而言，这项纳入低偏倚风险研究的研究产生了中等效应值（d＝0.45～0.47）；然而，作者警告说，薄弱的设计是一个局限。 KE 和IM［64］通过有针对性反馈的情景角色扮演实现了虚拟现实干预。 观察和社交技巧问卷结果，提供了显示表现提高的结果数据，但没有报告统计学意义（Ⅲ级）。 作者指出，高度个别化的活动、支架式教学和环境设计是实施干预时的重要考虑因素。

2 项研究调查了基于技术干预导致的驾驶结果。 EKEH 等［65］使用了1 个12 模块的，基于网络的交互式项目作为对新青少年驾驶员的驾驶干预措施（Ⅰ级）。 该项目旨在提高安全和熟练驾驶能力，且包括1 项驾驶练习和1 项“虚拟驾驶员交互式计算机模拟器”评估，通过驾驶记录评估发现，安全驾驶结果差异无统计学意义。 FABIANO 等［66］对患有ADHD 的青少年进行了1 项为期8 周的亲子项目（“支持青少年有效地进入马路”）（Ⅲ级）。基于活动的项目包括驾驶模拟、行为策略、教学和讨论等内容，对制动、速度和整体驾驶技能的结果检测到一个小的效应值（d＝0.28）。

剩余的IADL 研究使用了基于活动的辅导或技能训练。 1 项具有中度偏倚风险的RCT（Ⅰ级）［67］评估了符合纳入标准的驱动结果。 第1 组接受了旨在提高技能和对驾驶行为洞察力的活动训练，第2 组接受车辆操纵训练，第1 组在汽车操纵、综合驾驶技能和危险知觉方面有显著改善，差异具有统计学意义，第2 组仅在汽车操纵和综合驾驶技术方面明显改善，差异具有统计学意义。 而对照组无明显变化。

KEENAN 等［40］实施 了1 项 具 有高偏 倚 风 险 的Ⅲ级研究，通过基于社区的生活技能项目（过渡技能）进行了基于活动的训练和辅导。 教练支持受服务者使用COPM 选择自己的目标，然后在自然环境中促进技能的练习。 辅导员们使用COPM 帮助受服务者选择自己的目标，然后促进在自然环境下的技能练习。最常见的目标是IADL 的烹饪、货币管理和社区活动内容领域。 对于所有结果，后测均值均大于前测均值和评分，具有较大的效应值。

4.3 游戏和休闲

作为儿童的主要作业，游戏在儿童时期的技能习得和健康参与方面扮演着重要角色［10］。 美国儿科学会报告称，游戏和休闲“对儿童和青少年的认知、身体、情感和社会幸福感至关重要”［68］。 对许多儿童（尤其是有特殊保健需求的儿童）来说，生活方式存在障碍（如游戏的时间有限）［68］。

6 项研究符合游戏和休闲结果的纳入标准。 根据干预类型被分为2 项Ⅰ级系统综述、1 项Ⅰ级RCT、2 项Ⅱ级研究和1 项Ⅲ级研究。 所有研究都包括基于作业或活动的干预，这些干预对游戏和休闲活动的参与和表现产生了统计学意义上显著且积极的影响。

4.3.1 认知行为干预 对自闭症儿童使用认知—行为策略进行干预的证据强度较低。1 项Ⅱ级和1 项Ⅲ级研究均符合纳入标准，均存在较高的偏倚风险。 CECCHINI 等［69］发现ASD 儿童在休闲时间进行体力活动方面有统计学上的显著增加。 参加者在为期12 周的体育课程中，在解决问题和做出决定的过程中获得奖励和认可（Ⅱ级）。 另一项研究［70］（Ⅲ级）将口头表扬和代币与运动技能和规则训练结合起来。干预使ASD 儿童掌握了有针对性的运动技能游戏，但没有观察到他们在课间休息时的玩游戏行为，此项研究仅限于3 名参与者，未计算统计学意义。

4.3.2 计算机和技术干预 1 项具有高偏倚风险的系统综述［71］（Ⅰ级）对使用计算机和技术干预支持游戏和休闲结果提供了低强度的证据。 作者调查了虚拟现实游戏和基于计算机的游戏在患有复杂残疾的儿童（如CP）的应用，结果显示，游戏机会增加，自主自由游戏增多，但该综述缺乏详细的结果数据。

4.3.3 结构化和引导式游戏参与 有中等强度的证据证明了结构化和引导式游戏参与的有效性，有1 项Ⅰ级RCT 存在低偏倚风险，1 项Ⅰ级系统综述和1 项Ⅱ级研究存在高偏倚风险。 KRETZMANN等［72］对ASD 儿童的积极指导、示范和引导式游戏参与进行了研究。该RCT 是在学校操场的环境中进行的，其结果是显著提高了主动游戏参与的效果，并维持了10 周（Ⅰ级）。 LANG 等［73］研究了在使用学校操场设备时同伴介入（团体游戏）干预和结构化指导的使用。 这一具有中等偏倚风险且包括1 项低水平小样本研究的系统综述，为这些干预措施可显著地增加自闭症儿童课间休息时的适当游戏提供了证据（Ⅰ级）。

O'CONNOR 等［74］的研究（Ⅱ级）发现，在治疗师的指导下，ID 儿童学会玩“学玩”项目（玩偶、交通、建筑和家庭角）后，ID 儿童的游戏缺陷数量明显减少，差异具有统计学意义。 然而，他们发现干预组和对照组比较，差异无统计学意义，导致了较低的效应值。

4.4 休息和睡眠

研究表明，在建议的时间范围内保持持续的睡眠模式与儿童更好的行为以及情绪、身体和心理健康结果有关。 睡眠的已知好处，加上睡眠障碍对儿童及其家庭的负面影响，突出了对睡眠进行更有针对性干预的必要性［75］。

3 项Ⅰ级RCT 和2 项Ⅲ级研究符合标准被纳入本主题。 干预包括睡眠教育（建立休息和睡眠规律，准备和管理环境以促进休息和睡眠）、基于认知的干预（辅导、正念、意象引导）、瑜伽、放松和严格的锻炼活动。 中等强度的证据表明，参与睡眠准备活动，包括睡眠教育、辅导、放松技巧的认知策略和睡眠卫生，可以改善整体睡眠结果。

对青少年参与者进行了2 项RCTs。 DE BRUIN等［76］评估了2 种处理方式（面对面团体治疗或网络引导治疗）对失眠症青少年的疗效（Ⅰ级）。 干预组包括睡眠教育、睡眠卫生和放松活动，与对照组相比，2 组在睡眠结果上都有显著改善。 CHARETTE等［77］对接受青少年特发性脊柱侧弯手术的青少年进行了意向引导干预。 参与者报告说，手术后疼痛对睡眠干扰的情况明显减少（Ⅰ级）。

1 项使用水上活动项目的研究，报告了ASD 儿童在睡眠发作潜伏期的显著降低和在睡眠持续时间 的 显 著 增 加（Ⅲ级）［78］。 SCIBERRAS 等［79］评 估了1 项针对ADHD 和行为睡眠障碍儿童父母的、简短版和扩展版（随访）行为睡眠辅导项目的有效性。这项RCT 结果表明，儿童和照顾者在健康睡眠习惯和睡眠卫生习惯、习惯和常规、睡眠质量和日常功能方面有了显著的改善，其效应值为中等（Ⅰ级）。尽管HOOKE 等［80］发现6 周的瑜伽参与，包括姿势、放松、温和的伸展、呼吸以及家庭项目，并没有改变一小部分有癌症病史儿童与睡眠相关的症状，但它确实显著降低了参与者的焦虑（Ⅲ级）。

4.5 案例简介：青少年群体

1 名作业治疗师正在治疗一小群患有肌肉骨骼疼痛和相关睡眠障碍的青少年。 这些青少年与小组成员分享他们的挑战。 他们讨论并记录了他们每晚能够达到高质量睡眠的时间，以及他们过去使用的策略。 根据这些信息，作业治疗师与青少年合作设计了以下干预措施：

（1）治疗师使用辅导技巧来帮助青少年识别过去策略失败的潜在原因。

（2）青少年被提供模式目标，并被鼓励创造可实现和可衡量的个人目标。

（3）一个小组的参与者和家长有2 个面对面的会议。 第一阶段包括关于睡眠建议、效果和意象引导原则的教育，随后是由治疗师主导的意象引导体验［76-77］。

（4）第二阶段是结构化训练，目的是让父母和青少年在治疗师作为教练的支持下，能够自我指导意象引导体验。

（5）青少年继续记录睡眠质量，评估实现目标的进展，并与同龄群体和治疗师分享结果［79］。

（未完待续）