呼吸训练联合核心稳定性训练治疗儿童痉挛型脑性瘫痪疗效研究

胡碧浓，张 凯，祁 芳，王春华，周文颖，艾 坤*，张 泓*

1 湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南 长沙410208；2 湘雅博爱康复医院，湖南 长沙410000

* 通信作者：张泓，E-mail：zh5381271@sina.com；艾坤，E-mail：55509095@qq.com

脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，主要是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致［1］。 痉挛型脑性瘫痪（spastic cerebral palsy，SCP）是脑性瘫痪最常见的一种类型，约占脑性瘫痪总数的60%～70%［2］。由于中枢神经系统的损伤，主要表现为运动和姿势发育异常，肌张力增高，核心稳定性下降，逐渐形成异常的运动模式，骨骼发育畸形，肌肉挛缩，儿童运动发育受阻［3］。 平衡障碍是SCP 儿童常见的功能障碍，这对儿童的行走、跑跳以及日常生活能力产生较大影响。 此外，SCP 儿童因胸廓畸形、呼吸肌无力和呼吸模式异常等原因［4］，导致呼吸无法正常进行；膈肌、腹横肌等核心肌群（重要的呼吸肌）肌力下降，脑瘫儿童核心稳定性出现不同程度的减退［5］，从而延缓了康复进程，给家庭和社会带来较为沉重的负担［6］。 因此，寻求有效的康复方法，预防SCP 儿童身体早期发育的异常，提高儿童的运动功能、平衡能力和日常生活能力，显得尤为重要。 有研究显示，常规训练联合核心稳定性训练可以提高SCP 儿童的粗大运动功能、平衡能力和日常生活能力［7-8］；呼吸肌训练有助于提高脑性瘫痪儿童核心区域的稳定和运动功能的发育［9］。本研究在常规训练基础上，应用呼吸训练配合核心稳定性训练治疗SCP 儿童，取得良好疗效。 现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 符合《中国脑性瘫痪康复指南（2015）：第一部分》中小儿脑瘫诊断及分型标准［1］：①中枢性运动障碍持续存在；②运动和姿势发育异常；③反射发育异常；④肌张力及肌力异常；⑤磁共振成像辅助诊断。

1.1.2 纳入标准 ①年龄：3～9 岁；②有较好的依从性，能理解指令并配合训练；③粗大运动功能分级系统（gross motor function classification system，GMFCS）［10］评定为Ⅰ～Ⅲ级；④病情稳定；⑤监护人知晓研究方案并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①合并癫痫或严重心肺疾病；②有严重的肌肉、骨关节等器质性病变；③入组前半年曾接受选择性脊神经后根切断术等外科手术或注射肉毒素。

1.1.4 脱落标准 ①治疗依从性不高，无法完成全程观察者；②中途出院或转院者。

1.2 一般资料

选取2019 年3 月—12 月在湘雅博爱康复医院儿童康复科接受治疗的SCP 儿童74 例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组37 例。 治疗过程中，因个人原因中途放弃治疗4 例，每组脱落2 例，分别纳入35 例。 2 组性别、年龄、临床分型和GMFCS 分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。 本研究严格遵从《世界赫尔辛基宣言》关于临床试验的伦理相关要求，并经湘雅博爱康复医院伦理委员会审批通过（审批号：20190107）。

表1 2 组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

表1 2 组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

组别对照组观察组n 性别临床分型GMFCS 分级男女四肢瘫35 35 23 25 12 10年龄／岁5.06±1.55 5.23±1.55偏瘫10 12双瘫21 20 4 3Ⅰ级12 13Ⅱ级13 11Ⅲ级10 11

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 在常规康复训练基础上，给予核心稳定性训练［11］，2 次／d，5 次／周，持续训练3 个月。具体如下：

2.1.1.1 常规康复训练 ①牵伸训练：对躯干和四肢痉挛肌群进行被动牵拉，降低肌肉肌张力；②关节活动度训练：治疗师被动活动SCP 儿童大关节（如髋关节、肩关节等），并诱导脑瘫儿童主动配合关节范围练习，增加关节活动度；③作业治疗：针对生活中日常活动进行训练，如穿衣服、洗漱活动等，增强日常生活活动能力。 10 min／次。

2.1.1.2 核心稳定性训练 ①搭桥训练：儿童仰卧位，头与脊柱保持中线，屈髋屈膝，双脚与肩同宽，抬高臀部成桥面形状，骨盆保持稳定，此动作可激活腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌；②仰卧起坐：儿童仰卧位，背后可垫楔形垫，屈髋屈膝，头及躯干用力向前屈曲，双手往前伸直，此动作可激活腹横肌、腹直肌、腹内外斜肌；③悬吊系统训练：儿童取俯卧位，前臂伸直支撑，悬吊环置于双踝处，使儿童身体平直保持姿势，主要激活竖脊肌和腹直肌；儿童仰卧位于训练垫上，踝关节放在悬吊环上，抬高臀部，保持姿势，可激活多裂肌；儿童站立位，双脚踩在悬吊带上，双手握住悬吊绳，保持身体直立稳定，让儿童感知深层稳定肌群收缩；儿童坐于悬吊船内，在船晃动时，努力保持坐位平衡，悬吊船静止时，左右旋转躯干，此动作激活腹内外斜肌；④Bobath 球训练：儿童坐于球上，治疗师双手扶住儿童髋部，使球前后左右滚动，儿童努力调整身体，保持坐位正中位，可激活竖脊肌、髂腰肌及腰方肌。 40 min／次。

2.1.2 观察组 观察组在对照组常规康复训练的基础上，将核心稳定性训练的时间由40 min／次缩短为20 min／次，然后给予呼吸训练，20 min／次，2 次／d，5 次／周，持续训练3 个月。 呼吸训练方法［12］如下：

2.1.2.1 腹式呼吸训练 儿童取坐位，治疗师位于儿童身后，一手置于儿童腹部，儿童经鼻缓慢深吸气时最大程度隆起腹部，下胸廓肋骨稍微往外扩张，然后由口缓慢呼气，呼气末儿童腹部塌陷，肋骨回收，可促进膈肌上移，提高膈肌活动度，腹式呼吸训练每组重复10 次，每组训练后休息10～15 s。 7 min／次。

2.1.2.2 扩胸运动训练 儿童取坐位，治疗师坐于儿童身后，协助儿童在吸气时进行双上肢屈曲、外展和外旋训练，慢慢呼气时进行双上肢伸展、内收和内旋训练。 3 min／次。

2.1.2.3 呼吸训练借助法 儿童取仰卧位，治疗师位于儿童身体一侧，把握儿童呼吸节奏，在儿童呼气时进行徒手压迫胸部并缓慢增加压迫强度，吸气时胸廓扩张范围增加，逐渐延长每次呼吸时间。4 min／次。

2.1.2.4 抗阻呼气训练 儿童取舒适体位为坐位，用趣味性气笛进行呼气训练，让儿童先深吸气，然后尽最大努力呼出气体，延长呼气时间。 每组训练10 次，视儿童呼吸肌力评估情况，适当调整训练次数。 6 min／次。

2.2 观察指标

于治疗前和治疗3 个月后分别采用以下指标进行评定：

2.2.1 运动功能评定 采用粗大运动功能量表（gross motor function measure scale-88，GMFM-88）进行粗大运动功能的评估［13］。本研究选用GMFM-88量表的D、E 功能区进行评分。 D 功能区有13 项，每项0～3 分，总分39 分。E 功能区有24 项，每项0～3 分，总分72 分。评分越高，代表粗大运动功能越好。

2.2.2 平衡功能评定 采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）进行平 衡 功能 评 定［14］，共包括14 个项目，每项0～4分，总分56 分，评分越高，代表平衡能力越好。

2.2.3 日常生活能力评定 采用Barthel 指数（Barthel index，BI）进行日常生活活动能力评定［15］，共10 个项目，每项0～10 分，总分100 分，评分越高，代表日常生活活动能力越好。

2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用两配对样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2 组治疗前后GMFM-88 评分比较

见表2。

表2 2 组治疗前后GMFM-88 评分比较（±s）Table 2 Comparison of GMFM-88 scores between two groups before and after treatment （±s）

表2 2 组治疗前后GMFM-88 评分比较（±s）Table 2 Comparison of GMFM-88 scores between two groups before and after treatment （±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

组别对照组观察组n D 区评分E 区评分治疗后31.43±9.981）38.37±10.961）2）35 35治疗前21.60±6.48 21.09±6.17治疗后24.89±6.251）28.37±5.841）2）治疗前26.37±10.17 26.83±10.67

3.2 2 组治疗前后BBS、BI 评分比较

见表3。

表3 2 组治疗前后BBS、BI 评分比较（±s）Table 3 Comparison of BBS，BI scores between two groups before and after treatment （±s）

表3 2 组治疗前后BBS、BI 评分比较（±s）Table 3 Comparison of BBS，BI scores between two groups before and after treatment （±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

组别对照组观察组n BBS 评分BI 评分治疗后29.40±7.241）38.63±7.251）2）35 35治疗前25.11±7.14 26.91±7.58治疗前47.00±13.83 48.14±11.94治疗后55.71±14.041）66.86±12.431）2）

4 讨 论

4.1 呼吸训练联合核心稳定性训练可提高SCP 儿童粗大运动功能

核心稳定性训练通过募集核心区域肌群，激活更深层的稳定肌群，协调稳定脊柱和骨盆，使整体力量的产生、传递和控制达到最佳化［16］。本研究结果显示，2 组GMFM-88 的D 和E 功能区评分较治疗前均明显提高，这提示核心稳定性训练可促进儿童粗大运动功能的发育，这与王永峰等［7，11］研究结果一致。 观察组GMFM-88 D 和E 功能区评分明显高于对照组，这提示呼吸训练联合核心稳定性训练促进儿童粗大运动功能的发育效果更为显著。 这与SON等［17］研究发现核心稳定性训练配合呼吸训练可激活SCP 儿童重要呼吸肌、膈肌等深层核心肌肉，增强核心稳定性并提高粗大运动功能和平衡能力的结果一致。 其作用机制可能与以下因素有关：①呼吸训练可调节核心稳定性：呼吸训练过程中重点关注SCP 儿童胸廓扩张、旋转的范围和质量以及肋间肌的灵活性，使之在呼吸过程中更有效地工作，通过呼吸训练调节SCP 儿童的核心稳定性［16］，进而增强其呼吸支持和呼吸协调性［12］。 ②呼吸训练可激活呼吸肌群：呼吸训练可激活膈肌和其他吸气肌，增加呼吸肌群肌力，改善SCP 儿童的肺功能，同时增加腹内压，提高躯干稳定性［5，9］。③呼吸训练可改善SCP 儿童呼吸模式：呼吸训练可使SCP 儿童浅而快的呼吸模式逐步向深而缓的呼吸模式转变，使吸气肌与呼气肌运动更加协调，儿童呼吸功能改善，核心稳定性增强，运动功能的发育加快［18］。

4.2 呼吸训练联合核心稳定性训练可提高SCP 儿童平衡能力

SCP 儿童常出现不同程度的平衡功能障碍，引发姿势及步态异常，活动时易跌倒损伤，进而影响患儿的运动功能及日常生活能力［19］。 本研究结果显示，2 组治疗后BBS 评分较治疗前均明显提高，这提示核心稳定性训练可改善SCP 儿童的平衡功能，这与李丹等［8］研究结果一致。 观察组治疗后BBS 评分明显高于对照组，这提示呼吸训练联合核心稳定性训练改善SCP 儿童平衡能力的效果更为显著。 其原因可能与以下因素有关：①核心稳定性训练可激活核心肌群：大部分胸腹部核心肌群（如膈肌）也是主要的呼吸肌［20］，有维持姿势稳定和呼吸作用。 核心稳定性训练可使膈肌激活，再配合其他吸气肌训练可有效提高SCP 儿童的动态平衡能力［9］。 ②呼吸训练可提高脊柱稳定性：呼吸训练项目中的扩胸运动是将深呼吸与躯干、四肢的主动运动结合起来的一种全身运动技术，有助于打开紧张的胸腔，降低呼吸频率，扩大肋间隙，增大胸腔容量，提高吸气量和腹压，使SCP 儿童脊柱稳定性得到提高，从而提高平衡能力。 ③呼吸训练可改善运动模式：呼吸训练可增加肺活量，更好地满足SCP 儿童运动时血氧供应，肌肉耐力增强，运动时间更长，运动模式逐渐正常化，身体协调能力增强，从而提高平衡能力。

4.3 呼吸训练联合核心稳定训练可提高SCP 儿童日常生活活动能力

日常生活活动与躯干稳定性和平衡能力密切相关。本研究结果显示，2 组治疗后BI 评分较治疗前均明显提高，这提示核心稳定性训练可提高SCP 儿童的日常生活活动能力。 观察组治疗后BI 评分较对照组明显更高，这提示呼吸训练联合核心稳定性训练提高SCP 儿童日常生活能力更为显著。 这与KELES等［9］研究发现膈肌等重要吸气肌的训练，可增加吸气肌的活动性及力量，调节腹压，增强SCP 儿童躯干核心稳定性，增加活动耐力，从而提高SCP 儿童的日常生活能力的结果一致。 此外，SCP 儿童日常生活活动能力与运动功能密切相关。 有研究发现，具有独立行走能力的儿童比不能行走的儿童具有更好的呼吸肌力量和肺功能，呼吸肌力量与脑性瘫痪儿童日常生活能力呈正相关［21-22］。 这提示，SCP 儿童运动功能水平越低，日常生活能力也越低，加强运动功能锻炼是提高SCP 儿童日常生活能力的重要手段。因此，本研究通过呼吸训练配合核心稳定性训练可以有效改善SCP 儿童粗大运动功能和平衡能力，从而提高其日常生活活动能力。

5 小 结

呼吸训练联合核心稳定性训练可有效改善SCP儿童粗大运动功能，提高其平衡能力和日常生活活动能力，值得临床推广。 但本研究还存在研究时间较短、未进行出院后随访等不足之处，下一步研究中将开展大样本随机临床试验，加强出院随访工作，为临床治疗SCP 儿童运动功能障碍提供可靠依据。