中医辨证论治霉菌性阴道炎1例

朱玉阳

（山东中医药大学，山东 济南）

0 引言

霉菌性阴道炎即外阴阴道假丝念珠菌病，是由白色念珠菌感染引起，是一种常见的妇科疾病。10%～20%的非孕妇女及30%的孕妇阴道中有此菌寄生，但菌量少，在阴道局部环境改变时，酵母相假丝酵母菌才大量繁殖并转变为菌丝相，引发阴道炎症。据调查研究，抗生素和甾体类激素的不规范使用以及女性不良生活习惯也是引起本病的重要原因[1]。临床典型症状是外阴瘙痒，且瘙痒症状时轻时重，时发时止，严重时坐卧不安，伴白带增多，呈豆腐渣样，部分患者外阴处的皮肤可出现水泡状丘疹、湿疹糜烂，炎症较重时可出现排尿痛、性交痛，严重影响患者身心健康。目前西医对于本病的治疗方法很多，但复发率高，治疗效果不理想，近年来发病率呈明显上升趋势[2]。导师马宏博，博士研究生导师，第四批全国中医临床优秀人才，全国第五批名老中医药专家学术经验继承人，师从山东省名老中医药专家李克勤教授。马师长期从事妇科临床，对霉菌性阴道炎的诊治疗效显著。将马宏博教授治疗霉菌性阴道炎验案报告如下。

1 病例

何某某，女，36岁。2019年1月16日初诊。近1年霉菌性阴道炎反复发作，阴道用药后可缓解（克霉唑栓），但每于停药及月经干净后复发，外阴瘙痒，带下量多，色黄，呈豆腐渣样，有腥臭味。近1周外阴瘙痒、潮热，带下量多，尿频、尿急，无尿痛。外用苦参凝胶后效果不显。月经规律，5天/30天。量可，色红，经前1周双乳胀痛，无痛经。LMP：2019年1月13日，MC：11天，量可，5日净。平素脾气急躁，口干、口苦，头两侧疼痛，纳眠可，二便调。舌红，有瘀点，苔黄腻，脉弦。西医诊断：霉菌性阴道炎。中医诊断：带下病（湿热下注）。治法：清热解毒，活血利湿。处方：内服方：大血藤 15g，败酱草 15g，柴胡 12g，盐黄柏 15g，土茯苓 15g，当归 12g，生薏苡仁 15g，炒鸡内金 15g，醋延胡索 15g，艾叶 15g，醋香附12g，生蒲黄15g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。外用方：苦参 30g，蛇床子 30g，花椒 10g，白鲜皮 10g，地肤子 10g，荆芥10g，防风 10g，透骨草 10g，关黄柏 15g，7剂，水煎外用，日 1剂。嘱内裤宜柔软轻透，开水烫洗，阳光下晾晒。2019年1月23日二诊，服上方药7剂后，瘙痒减轻，带下量较前减少，异味减轻，仍觉瘙痒。处方：中药内服方去生薏苡仁，加用桂枝12g，地肤子15g，泽泻12g，苍术12g，外洗方同上。2019年1月30日三诊：上方连服2周后外阴瘙痒明显减轻，带下无异味，量、色、质均正常。处方：内服方7剂继服。

2 按语

霉菌性阴道炎在中医古籍中无记载，应属中医“带下病”、“阴痒”范畴。《沈氏女科辑要》引王孟英说：“带下，女子生而即有，津津常润，非本病也”。若带下量、色、质、味发生异常，则为带下病[3]。历代医家大多认为带脉失约、湿邪下注为本病的病因病机。 故多从“湿”论治。马宏博教授认为，结合现代生活节奏的改变及生活环境的变化，带下病多于饮食不节、劳逸失常、局部卫生环境不佳等有关，总结湿热浊毒瘀积带脉为本病的病机。患者饮食不节，喜食辛辣厚腻食品，营养过剩，久则脾失健运，酿痰生湿，致痰湿碍脾，明代医家缪仲淳认为：“脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血，而下白滑之物”；再有现代女性面临生活和工作的双重压力，多思气结、急躁易怒致肝郁乘脾，致脾失运化，水湿泛溢，如《傅青主女科》亦云：“妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，于是肝经之郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间”；痰湿碍脾及肝郁乘脾二者日久皆可从阳化热，再有局部外阴卫生状况不佳，酿生浊毒。湿热毒三者瘀结带脉，日久阻遏气机损伤血络致瘀而使带脉受损。《金匮要略·妇人篇》“妇人经水闭不利脏坚不止，中有干血，下白物”。《医学衷中参西录》亦云“带下为冲任之证，而名为带着，责在带脉不能约束，故名为带也，然非仅滑脱也，滑脱之中，实兼有瘀滞。其瘀滞者不外气血”。

马宏博教授认为，该患者病程较长，病情反复，病初为湿热并重，稽留日久阻遏气机，气不行则形成血瘀致带脉受损。总属湿热下注，浊毒瘀结，病位在带脉，妇人多于经期产后胞脉空虚时，冒雨涉水，或摄生不节，湿邪侵袭而导致湿热浊毒凝滞带脉，而致任脉不固，带脉失约，终致带下异常；兼有湿热邪毒侵犯下焦、阴中而致阴部瘙痒灼热[4]。内服方以大血藤、败酱草为君药，大血藤性平，味苦，归肝、大肠经。具有解毒消痈，活血止痛，祛风除湿的作用。《本草纲目》：“治诸风，通五淋，杀虫”。现代药理研究大血藤有抗炎、镇痛、抑菌作用；败酱败酱草始载于《神农本草经》，味辛苦，性微寒，具有清热解毒、消痈排脓、祛瘀止痛之功，二者合用活血祛风、清热解毒，杀虫止痒。当归、生蒲黄、醋延胡索加强活血化瘀之力，血活气行，瘀去新生，清升浊降，则冲任通调，带脉可约，带下愈矣；黄柏苦寒，清热燥湿，泻火解毒，苍术辛温，健脾祛湿，二者配伍为治疗湿热带下要药，既清热又燥湿且走下焦，苦温同用，阴阳相济，相辅相成，黄柏、苍术具有抑制细胞免疫反应、抗病毒等作用；生薏苡仁淡渗利湿，正所谓“治下陷祛湿”，“治湿不利小便，非其治也”；艾叶入脾、肾经，温中健脾合鸡内金健脾消食以绝生湿之源；上述均为臣药。柴胡、香附疏肝解郁，肝木调达而脾土自健，“肝经环绕阴部，至小腹”，以二者为引经药引药力直达病所。上方活血利湿而不伤脾胃。口服汤药同时配合中药熏洗治疗。

外洗方具清热解毒燥湿功效，直接接触病变区皮肤黏膜，二者合用效果更佳。方中黄柏、苦参均具有清热燥湿、泻火解毒之功；蛇床子温肾壮阳、燥湿杀虫止痒，现代药理学研究其具有较为理想的抗真菌作用；地肤子味辛苦，具有祛风止痒、清热利湿的功效；白鲜皮对葡萄球菌、大肠杆菌、滴虫及真菌的活性进行有效抑制；土茯苓具有清热解毒功效；荆芥、防风清热解毒、祛风燥湿，杀虫止痒；花椒具有制约苦寒，温中健脾的效果，透骨草增加药物透皮功效。蛇床子与苦参两药配伍，相须为用，又互相制约，使清热解毒作用加强。全方配伍能清热解毒、燥湿止带、消肿止痛。

笔者认为霉菌性阴道炎目前西药治疗主要是口服或外用抗真菌药物，但是长期用这些药物会造成阴道内部微生物环境发生转变，使患者整体的免疫力下降，容易复发感染，进一步加重病情。马宏博教授认为本病多为湿热浊毒瘀结带脉所致，临床治以清热解毒，活血利湿，并强调调畅情志，顾护脾胃，以杜绝生湿之源，内外结合，标本兼治，临床效果显著。