1 例小切口冠脉搭桥术后心包压塞的护理

杨长艳，张盛楠

（北京大学第三医院心脏外科监护室，北京）

0 引言

小切口冠状动脉旁路移植术（minimallyinvasivedirectcorona ryarterybypassMIDCAB）具有创伤小，出血少，术后恢复快和切口美观等优点。使用新型悬吊式乳内动脉牵开系统胸壁切口长6cm取左右乳内动脉完成旁路移植手术[1]。心包压塞是MIDCAB最危及生命的并发症。心包压塞是由于心包腔内大量积液导致心包压力增高和心脏舒张功能受损，从而导致患者循环衰竭的临床综合征，现将一例我科MIDCAB术后并发心包压塞成功抢救护理的经验报告如下。

1 病例介绍

患者女性65岁，因14天前胸闷憋喘，伴大汗，休息后未明显好转，外院诊断为冠心病，本院行冠脉造影诊断为冠心病三支病变，为行手术治疗收入我科。入院时体温36℃，血压118/61mmHg，脉搏80次/分。2019年2月27日在全麻下行MIDCAB。术后当日15:00转入心脏外科监护病房。术后前两小时左胸引流量为100-150ml/h，遵医嘱给予鱼精蛋白3mg静脉冲入，持续关注病情动态。18:00出现室性二联律，心率113次／分，遵医嘱行床旁心电图，给予利多卡因50mg静脉冲入后转为窦性心律。2月28日9:00再次出现室早，室性二联律，心率109次／分，遵医嘱行床旁心电图，给予持续利多卡因40mg/h静脉泵入。左胸引流量为10-30ml/h。行床旁超声心动检查提示右室外侧探及深度为2cm的液性暗区，遵医嘱密切关注病情变化。3月1日3：00出现偶发室早，心率108次/分，血压112/60mmHg，CVP-12mmHg，遵医嘱调利多卡因剂量加至120mg/h持续静脉泵入，密切关注生命体征及出入量变化。5:30血压91/47mmHg,心率107次/分,CVP15mmHg,遵医嘱补液,调节血管活性药物剂量效果不佳,可疑为心包压塞，紧急通知科室主任做好随时开胸准备。6:10突发心脏骤停，血压55/29mmHg立即给予心外按压，电除颤150J 3次，200J 5次，肾上腺素1mg多次推注，紧急床旁开胸探查，清除心包血块，胸内心脏按压，持续给予升压药物，碳酸氢钠纠酸，使用亚低温治疗仪持续降温，置入主动脉球囊反搏(IABP)等积极抗休克抗心律失常治疗，患者于7:13分恢复自主窦性心律，血压维持在85/60mmHg，抢救成功。患者病情平稳于3月6日拔除气管插管，3月8日撤除IABP及拔除引流管。3月11日减停血管活性药，从心脏外科监护室转入普通病房继续治疗。3月18日患者出院。

2 护理

2.1 病情观察

MIDCAB手术的特殊性包括单肺通气、留置单根左胸引流管，术后需要严格的护理观察。针对该患者病情发展较快，病情危重，应及时落实医嘱及有效的护理观察和措施，密切关注患者病情进展。熟练掌握心包压塞的临床症状。此例患者出现心率快，心律失常，血压偏低，中心静脉压升高，立即告知医生及早的进行超声检查并做好床旁开胸的准备。

2.1.1 持续有创血压监测

静脉泵入拟交感活性正性肌力药和缩血管药。增加心输出量和提高血压，维持血流动力学稳定，改善脏器灌注。联合应用多巴胺20-30ug/kg/min，肾上腺素0.02ug-0.18ug/kg/min,重酒石酸间羟胺15mg-30mg/h,根据病情遵医嘱及时调整剂量，使收缩压维持在80-90mmHg。

2.1.2 CVP 监测

由于心包压塞患者心包腔内充满大量积液，导致心脏受压，心包扩张有限，心包腔内压急剧上升，引起中心静脉压上升。因此术后引流过程中，中心静脉压是关注重点。此例患者开胸术后CVP11-15mmHg逐渐降至8-9mmHg，未出现心律失常。

2.1.3 心电监测

观察心率及心律变化，及时发现心律失常，定期行超声心动检查。因其是早期发现心包积液的最好手段，有重要的诊断价值。此外X线检查心影扩大，心脏搏动减弱等均可以作为判断心包压塞的参考依据[2]。

2.2 引流管护理

MIDCAB术后由于留置左胸引流，应密切观察避免引流不畅引起心包压塞。术后早期保持引流管通畅，关注引流的颜色，性质以及量的变化，尤其是24小时内每30-60min挤压一次。此例患者术后前两个小时引流较多，为100-150mL/h，遵医嘱应用止血药物后注意挤压引流管，以免被血凝块堵塞造成心包压塞。另外妥善固定引流管，我科使用蝶形导管固定贴达到了极好的效果。

2.3 床旁开胸的护理配合

由于心脏外科患者的病情变化快而急，因此术后监护室必须保证床旁开胸抢救物品充足完好。做到忙而不乱，迅速且有效。床旁开胸包放于固定位置方便取用，每班检查以保证在有效期内。监护室主班护士负责物品的准备及护理人员的调配。责任护士站在患者的右侧负责给药（口头医嘱重复两遍）；护士A负责配药；护士B负责生命体征的监护以及特护的记录；护士C配合外科医生做好物品的供给，连接负压吸引装置、查血气、查ACT等。工作时保持手术区域无菌，避免人员走动。

2.4 亚低温治疗的护理

积极抢救患者配合医生床旁开胸成功后快速启动目标温度管理(targeted temperature management TTM)做好脑保护，研究发现亚低温治疗可以降低有关神经功能损伤的风险，减轻患者心跳骤停复苏后的心肌损伤[3]。

2.4.1 维持目标体温

复苏后2h内开始TTM，持续大约72小时。每小时监测体温和机体反应，核心温度控制在36℃ 以改善神经功能转归，控制温度波动在0.2-0.5℃。持续心电监护，严密观察患者神志，瞳孔，心律，心率，四肢末梢循环情况，有无抽搐寒颤和血压下降发生，出现异常及时告知医生处理。

2.4.2 冰毯位置

使用冰毯铺于患者肩部到臀部，不要触及颈部，以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。毯上可使用单层吸水性强的床单，保持床单位清洁干燥。以免引起患者不适。此外不铺任何隔温用物，以免影响效果。

2.4.3 皮肤护理

使用气垫床，每1-2小时翻身避免低温下皮肤受压，在易于发生压力性损伤的部位：骶尾，双足跟，双肘，及其他骨隆突出处，使用自粘性软聚硅酮泡沫敷料减压，预防局部循环不良发生压力性损伤。

2.4.4 并发症观察

低温会引起轻度出血，同时伴有出血延长[4]。因为低温状态可使凝血酶原时间和促凝血酶原时间延长，而发生出血倾向[5]。术后24小时内每2h监测ACT维持在140-160s。密切观察引流情况，留置胃管观察胃液颜色有无消化道出血，留置尿管观察尿液颜色有无血尿发生。

2.5 预防感染

患者二次手术创伤大且床旁开胸留置管路较多，拔管时间延长，感染风险高。因此应该严格预防感染。开胸时关门，铺好无菌台面，避免无关人员走动。此例患者静脉应用多联抗生素舒普深，万古霉素，泰能预防感染。使用时间均超过一周。由于万古霉素治疗窗相对较窄，如果浓度过低，无法达到理想药效，浓度过高，则可能增加肾损害的几率[6]。遵医嘱每日定时6：00抽血查万古霉素血药浓度，便于医生根据化验结果调整当日治疗剂量。保持穿刺点及伤口清洁干燥，定时按需换药。更换引流瓶时用血管钳夹闭引流管上端严格无菌操作。患者使用有创呼吸机辅助呼吸，应及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，严格无菌操作。使用振排仪每天四次辅助排痰，预防呼吸机相关性肺炎。使用氯已定每天两次口腔护理保持口腔清洁湿润，预防感染。此患者术后住院期间无感染发生。

2.6 IABP 护理

由于患者为MIDCAB术后心脏骤停床旁开胸，为达到心脏辅助作用同时右股动脉置入IABP，由于冠状动脉供血主要发生在心脏舒张期，在舒张期气囊充气增加主动脉根部压力，可明显改善冠状动脉灌注：而在心脏收缩前气囊放气，能够降低心脏后负荷和室壁压力以维持足够的动脉压和心输出量[7]。抢救时配合医生置管，准备用物，保障置管顺利进行。①妥善固定管路穿刺点处缝合后给予无菌敷料覆盖，每班观察置管深度，穿刺点有无渗血，每天换药一次。距离穿刺点10-20cm再次缝合避免移位滑脱，保持管路通畅避免打折。更换体位时置管侧肢体保持平直。定期拍摄X线胸片确保管路位置。有异常及时告知医生。②使用心电图触发模式选择波形稳定和R波振幅较高的导联，以保证气囊充气、排气时间的准确性。③严密观察双下肢血液循环情况，每两小时记录观察双下肢皮温皮色及双足动脉搏动情况。在搏动点上做好标记，以方便监测及交接班。本例患者通过仔细观察护理未发生血管并发症。

2.7 心理护理

开胸术后患者有创呼吸机通气时间长，出现明显焦虑不耐管。需建立良好的护患关系，常规护理和心理护理同时进行，消除患者恐惧心理，促进患者身体康复。研究表明，患者的心理健康与治疗效果呈现正相关[8]。①协助医生做好患者和家属的解释和安慰工作；②耐心倾听患者的主诉，给予正确的疏导和关怀；③加强巡视，提高护理操作技能，以高度的责任心、精湛的护理技术，使患者对医疗护理产生高度的信任感，减少患者的焦虑，使患者情绪稳定。在我们的努力下患者和家属配合治疗，最终安稳渡过脱机拔管,病情稳定转出监护室。

3 讨论

心包压塞是心脏外科术后最危急的并发症。因病程发展迅速，若发现和处理不及时患者会在短时间内因心脏骤停而死亡。本例患者MIDCAB术后护士能及时识别心包压塞的早期表现并能积极配合医生进行抢救，治疗护理重点是保护心、肺、脑功能。亚低温治疗保护脑细胞并在体温调节中发挥了重要作用，不仅方便省力，而且降温效果良好，及时达到了治疗需要的温度。本例患者的成功抢救与护理人员具备丰富的专业知识、敏锐的专科观察密切相关。希望此次个案分享能给大家提供一些经验，以便更好的为患者服务。