以疲乏、哈欠为主要症状的急性脑梗死1 例

田朕轩，罗军，任香兰，许学杰

（四川绵阳四0四医院 神经内科，四川 绵阳）

1 资料

患者男，44岁，因“疲乏、哈欠3天”，于2019年1月8日来我科门诊。患者3天前无明显诱因出现疲乏，反复哈欠，无头痛、肢体功能障碍、言语不清、睡眠障碍等。门诊查体：心肺腹（-）。神经系统：意识清楚，言语流利，对答切题，双眼各方向活动自如，无复视、眼震，双侧瞳孔等大形圆，直径2.5mm，光敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧肢体深浅感觉对称存在，四肢肌张力正常，肌力V级，腱反射（++），病理征（-），颈无抵抗。既往史：糖尿病史14年，注射胰岛素控制血糖，未规律监测血糖控制情况。家族史：无家族史，既往无类似病史。头颅MRI提示脑桥偏左前部团片状T1WI稍低、T2WI及压脂压水相稍高，DWI弥散受限，ADC呈低信号影，大小约0.7cm*1.0cm*1.5cm。初步诊断：急性桥脑梗死，收入院后查血常规、肝肾功、电解质、凝血、心肌酶、血气正常。血脂：总胆固醇 6.69mmoL/L；随机血糖：10.02mmoL/L；肿瘤标记物全套无异常；艾滋及梅毒抗体(-)。心脏彩超、胸部CT：（-）；动态心电图正常；颈动脉彩超：右侧锁骨下动脉起始段、右侧颈总动脉膨大处粥样硬化；头颈部CTA：未见明显异常。最终诊断：（1）急性桥脑梗死（TOAST分型:小动脉闭塞型）；（2）2型糖尿病；（3）高胆固醇血症；（4）颈动脉粥样硬化。诊疗经过：予阿司匹林肠溶片+氢氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂固斑，依达拉奉清除氧自由基，内分泌专科指导糖尿病饮食及胰岛素控制血糖，14天后症状症状好转出院，随访1年，患者无神经功能缺损症状，NIHSS：0分，改良 mMRS：1分。

2 讨论

2017AHA/ASA“无症状性脑血管病患者的卒中预防”的科学声明指出：无症状性脑血管病（Silent CerebroVascular Disease，SCVD）包括无症状脑梗死（Silent Brain Infarcts，SBI）、推测为血管源性的白质损害（White matter lesions of presumed vascular origin，WMH）、脑微出血（Cerebral Microbleeds，CMB），是卒中的一级预防指征[1]。近年来，脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）也同样成为国内外研究的热点，CSVD是指颅内小血管病变所致的缺血性或出血性脑损伤的一组临床和影像综合症，占卒中的20-30%，包括近期皮质下小梗死(recent small subcortical infarct, RSSI)、腔隙、白质高信号(white matter hyperintensities,WMHs)、血管周围间隙(perivascular space, PVS)、脑微出血(cerebral microbleeds, CMBs)和脑萎缩[2]。

由此可见，SCVD与CSVD不仅在缩写上非常相似且极易混淆，内容上也有交叉，本例患者符合SCVD的SBI和CSVD的RSSI诊断，虽然同是腔梗，但SBI强调患者无确切的神经功能缺损症状，影像表现为梗死导致的皮层下空腔或皮质萎缩和胶质增生区域，而RSSI指单个穿动脉供血区的新近梗死，病灶符合近几周内的影像学特点或具有与之对应的临床症状，定义上未特别强调患者无相应的神经功能缺失表现。

近年来，随着神经影像技术的快速发展和国内外对脑血管病的分类的不断加深，“中国各类主要脑血管病诊断要点2019”[3]已发布，该版脑血管病分类是由中华医学会神经病学分会和脑血管病学组指南共识专家委员会反复讨论并融合了最新发布的WTO ICD-11疾病分类，其中明确提出：无急性局灶性神经功能缺失的脑血管病包括无症状性脑梗死和脑微出血，同时，强调了现代各种神经影像学检查技术在诊断中的重要作用，特别是无急性局灶性神经功能缺失的脑血管病。

临床工作中，特别是在基层，无论是SCVD还是CSVD，患者常无急性局灶性神经功能缺损失，因此，与脑卒中“FAST”相比，其不易快速识别与及时诊治，容易漏诊、误诊。实际上，这部分患者并非“无症状”，临床上可能有：轻微的认知和运动功能障碍、认知功能减退、步态异常、精神疾病、日常生活能力下降、其他不良的健康转归等表现[1]，临床上对这类患者进行快速识别并及时诊治非常重要。本例患者临床仅表现为不良的健康转归，如疲乏、哈欠，容易误认为低血糖、劳累、睡眠障碍，甚至是身心疾病，但追问病史及结合入院血糖，排除低血糖、过度劳累、熬夜、睡眠障碍及身心疾病等，最后据头颅MRI确诊，在筛查脑血管病的常见的危险因素、血管评估及二级预防等处理后病情好转出院，院外随访至今，病情稳定。

总之，临床一线工作中，对存在临床未识别的潜在脑血管病临床表现的患者，在排除相应不良转归等因素情况下，应行神经影像学检查，推荐头颅MRI，同时注意与脱髓鞘疾病及陈旧性脑出血鉴别。对确诊病例，要积极筛查脑血管病的危险因素，对单一腔梗不伴有血管危险因素者，不建议应用阿司匹林等抗血小板药物，对伴有血管危险因素者，应进行个体化治疗。最后，强调不建议针对无症状性脑血管病进行常规影像筛查及过度医疗。