张晋峰运用顺经汤加味治疗经行吐衄的经验

刘婧，张晋峰

(1.山西省中医药研究院，山西 太原；2.山西省中医院，山西 太原)

0 引言

张晋峰主任享受国务院政府特殊津贴专家，第五批、第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。“三晋英才”支持计划高端领军人才。中华中医药学会第五届妇科分会常务委员；世界中医药学会联合会生殖医学专业委员会副会长；山西省中西医结合学会妇科分会主任委员。2018年创建全国名老中医药专家传承工作室，从医40余载，熟谙经典，学验俱丰，善用经方，精于辨治各种妇科疑难杂症。笔者有幸蒙师垂训，亲聆教诲，现将老师应用顺经汤加味治疗经前腹痛呕吐的经验介绍如下。

1 经行吐衄的病因病机

每逢经行前后，或正值经期，出现周期性的吐血，或衄血者，称“经行吐衄”。常伴经量减少，好像是月经倒行逆上，亦有“倒经”、“逆经”之称[1]。本病相当于西医学的“代偿性月经”是与月经周期相似的周期性子宫外出血，临床以鼻黏膜出血多见，可伴有月经量少或闭经[2]。现代医学[3]认为经行吐衄属于“子宫内膜异位症”范畴，指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆盖以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。鼻腔黏膜病理检查发现，部分属于子宫内膜异位于鼻腔，除此之外，子宫内膜异位症受卵巢激素周期性变化的影响与中医的阴阳消长转化的月节律有关。历代医书对于经行吐衄的发病认识不一，龚延贤在《万病回春·调经》中比较明确地揭示了“经行吐衄”的病因乃因火、因热为病，引起肝气上逆，气逆血乱所致。清·叶天士提出了“过食椒姜辛热之物，热伤其血，则血乱上行。”《沈氏女科辑要笺正·月事异常》认为倒经“多由阴虚于下，阳反上冲”所致，故治疗宜“重剂抑降”，“甚则且须攻破，方能顺降”。清·傅青主则在此理论基础上提出本病治法“宜平肝以顺气”，方以顺经汤主之。《傅青主女科》云“人以为火热之极也，谁知是肝气之逆乎。夫肝之性最急，宜顺而不宜逆。顺则气安， 逆则气动。血随气为行止，气安则血安，气动则血动，亦勿怪其然也”。“少阴之火急如奔马，得肝火直冲而上，其势最捷，反经而为血”。“治法似宜平肝以顺气，而不必益精以补肾矣。虽然经逆而吐血，虽不大损夫血，而反复颠倒，未免太伤肾气，必须于补肾之中，用顺气之法，始为得当”。[4]夏桂成教授认为本病的病机有：①肝经郁火，肝藏血而司血海，冲脉为血海，隶属于肝经，经行之时冲气旺盛，气升血升，随肝气上逆上溢而为吐衄。②阴虚肺燥，阴虚心火旺者则不能下济于肾，反上迫于肺，灼肺伤络故出现衄血。③瘀阻气逆，肾虚肝郁之体，冲任失于通畅，肝郁则气滞，气滞则血滞，血滞子宫，积久成瘀，瘀阻气机不畅。

2 遣方用药

张晋峰导师根据多年临床经验认为，本病多见于青年妇女，病多属实属热，因血热而冲气上逆，迫血旺行所致。由素体肺肾阴虚，经前、经期冲气偏盛，经行时阴血下溢，阴血亏虚，虚火上炎，肝火旺盛，肝气逆上，血随气逆，以致吐衄。对与经行吐衄的治疗，导师采用“热者清之”、“逆者顺之”、清热之中顾及阴液、待经行之后需培补本元的原则。治疗方剂以顺经汤加味，滋少阴益厥阴，直折上冲肝火，疏肝顺气，达其缓急止痛之功。方用当归、熟地滋肾养肝，养血调经；丹皮清热凉血，配以白芍柔肝平肝；白茯苓，沙参和血宁心；黒芥穗引血归经以止血。清·傅青“此方于补肾调经之中，而用引血归经之品，是和血之法，实寓顺气之法也。肝不逆而肾气自顺，肾气既顺，又何经逆之有哉！”牛膝功擅苦泄下降，能引血下行，以降上炎之火。凉血止血加茜草、小蓟、黄芩等；疏肝理气加香附等；滋阴加女贞子、旱莲草、山萸肉、菟丝子等，以随证加减为法。

3 验案举隅

王某，女，39岁，2019年10月9日初诊。

患者每至经前经期鼻衄，且经期腹痛伴月经量少1年余，2018年出现经期鼻衄，量少，色鲜红，经净后衄血止。平素月经规律，3-5/30天，量少，色黯，有瘀血块，伴腰困，末次月经：2019年9月20日，刻下适值经前，鼻出血鲜红，伴微咳，胸乳胀满，口干烦燥，烘热阵作，带下量中，无瘙痒异味，纳可，夜寐多梦，情绪易激动，小便调，大便偏干。妇科检查：子宫前位，宫颈光，双侧附件增厚，未见明显压痛。舌红，苔黄，脉弦。生育史：G3P2A1。辩证此为肺肾阴虚，虚火上炎，肝火旺盛，肝气逆上，血随气逆。此时经前期治以滋阴养肺，清肝降逆，引经下行。处方：当归10g、熟地15g、沙参9g、白芍 6g、茯苓 9g、丹皮 15g、黑芥穗 9g、茜草 10g、枇杷叶 9g、钩藤15g、川牛膝10g、酸枣仁30g。10剂，水煎服，日一剂，分早晚两次。二诊：诉经行第2天，量中等，衄血如前，二便调，睡眠好转，舌红，苔淡黄，脉弦。上方中加黄芩9g清热泄火、香附9g疏肝理气调经、小蓟6g凉血止血。药进5剂，用法同前，经净苔淡白，脉平。三诊：经后血脉空虚，需育阴降气培补元气，继予生地、熟地、白芍各12g、丹皮、当归、香附各10g、北沙参、女贞子、旱莲草、巴戟天各15g。如此调治2月，自诉经前鼻衄症状以痊愈，经期量增多，随访3月未再复发。

黄某，女，35岁，已婚，2019年4月4日初诊。

患者因经期咯血、头晕、恶心1年余就诊，患者诉近1年来无明显诱因出现经期作呕，于行经第二天开始咯血、同时伴头晕、小腹疼痛、月经量少，腰部酸困，口干喜冷饮，纳食一般，寐可，二便调，舌红，苔薄黄，脉滑数。患者13岁初潮，孕1产1，平素月经规律，周期30天，经期5-6天，量少，色暗红，无血块，有痛经病史，白带无异常。末次月经时间：2019年3月12日。妇科检查：子宫前位，阴道畅，分泌物量中，宫颈柱状上皮外移Ⅰ度，双侧附件未见明显异常。诊断：经行吐衄，辩证为肝胃之火上逆，损伤肺络，迫血妄行。治以清火养阴、降逆、兼以调和气血。处方：当归、生地、白芍各12g、丹皮、沙参、麦冬各10g、黑芥穗、茜草、川牛膝各 9g、陈皮6g、茯苓 10g、山药10g、钩藤10g。10剂，水煎服，日一剂，早晚两次分服。二诊（4月13日）：患者诉药后咯血明显减少，余症状好转，经期量中，色暗红，偶有血块，仍有腰困，痛经减轻，予上方加益母草10g、香附10g、元胡10g以调气活血止痛，兼顾行经期以达到引血下行的目的，继服5剂，服法同前。三诊：患者月经干净，诸症好转，为巩固治疗，予第一次汤剂加麦冬10g、山萸肉6g、女贞子10g、旱莲草10g。后随访未再复发。

按：张晋峰导师临床治疗经行吐衄，审证求因，辩证与辨病相结合。病例一王某、病例二黄某的经期鼻衄与咯血，虽都属于肝气上逆、血随气逆，但王某偏于肺肾阴虚，该患者初诊时正值经前期，冲气偏盛，肝火内盛，火升气逆，损伤肺络，以致鼻出血鲜红，伴微咳；肝气郁结见胸乳胀满、情绪易激动；形体瘦弱，阴血亏虚，故见口干烦燥，烘热阵作，舌红，苔黄，脉弦是阴虚有热之象。治疗以清热降逆入手，佐以滋阴养肺。方用顺经汤加味，方中丹皮清肝火以凉血止血，配以白芍柔肝平肝，钩藤清热平肝；用当归、熟地滋肾养肝，养血调经；白茯苓和血宁心；黒芥穗引血归经以止血；茜草凉血止血；牛膝功擅苦泄下降，能引经下行，已降上炎之火；沙参、枇杷叶养阴润肺、降逆止咳；酸枣仁养肝宁心安神以改善睡眠。二诊时，正值经期，故上方加黄芩、小蓟清热、凉血止血；香附疏肝理气、活血调经。诸药合用、共奏清热降逆、滋阴养肺、引经下行之功。病例二黄某偏于肝胃之火上逆，肝火上炎、熏灼肺胃，肺胃络伤，故出现经期作呕，于行经第二天开始咯血、同时伴头晕、口干喜冷饮，纳食一般；由于肝气逆而上行，血随气动，上逆而出，拘急而见小腹疼痛、月经量少，腰部酸困。以清热养阴、降逆止血为宗旨。亦选用顺经汤加味，由于经前期阳长易激动肝经之火，出现火气偏旺的症候，故需加入钩藤、丹皮等清肝降逆之品；当归、白芍活血养血，生地养肾阴，沙参、麦冬养肺阴，黑芥穗、茜草、牛膝引血下行、凉血止血；陈皮、茯苓、山药健脾扶正。二诊时前方基础上加益母草、元胡、香附活血调经、理气止痛。导师抓住经行吐衄辩证的核心及不同时期的发病特点和用药特点，衷中参西，标本兼治，疗效显著。

4 体会

经行吐衄是临床常见疾病之一，本病的发生机理多为血热冲气上逆，迫血旺行，主因在于肝郁化火，根本原因还在于肾阴虚，子宫冲任失于涵养，冲脉之气上逆化火所致者，清肝降逆，滋阴养肺是治疗本病的主要方法，导师以《傅青主女科》顺经汤化裁标本合治，用于阴虚肺燥、肝郁化火，经治疗后仍反复发作者。《沈氏女科辑要笺正·月事异常》认为倒经”多由阴虚于下，阳反上冲”所致，故治疗宜”重剂抑降”，”甚者且须攻破，方能顺降”。导师在配合中药调理的基础上，结合嘱患者饮食调护、适时作息、调畅情志，才可使气血调和、经血循行有度。

鸣谢：本文受张晋峰名老中医工作室资助。