关于维持性血液透析患者的中心静脉狭窄/闭塞的诊治现状的论述

马玮，傅麒宁，刘杨东

（重庆医科大学附属第一医院，重庆）

1 背景

尿毒症期是由于多种原因引起的肾功能不可逆损害所致的肾功能丧失，只有肾替代的治疗方式才可以维持尿毒症患者生命。肾替代治疗主要有肾移植、血液透析和腹膜透析三种形式[1]。近年来，由WHO卫生组织调查发现，随着现在时代的改变、经济的发展，肾病种类中糖尿病肾病、高血压肾病呈现上升趋势[2]，但其中肾小球肾炎仍占第一位。最新研究提示，我国各地的糖尿病肾病、高血压肾病都是快速增长的趋势。特别是对于我国老年患者来说，终末期肾脏疾病 （End Stadge Renal Disease，ESRD）在现阶段最主要的病因是糖尿病肾病。其次为高血压肾病，排在第三位的是肾小球肾炎，这有别于整体肾病病因[3]。

对于ESRD患者中，状况良好的血液透析通路至关重要。最新的美国国家肾脏基金会（Kidney Disease Outcome Quality Initiative K/DOQI）指南提出根据患者的实际情况来个性化选择其血液透析通路，动静脉内瘘等可作为首选。但中心静脉导管的血液透析通路，具有操作简单、即穿即用、透析便捷、快速等优势，因此在终末期肾脏病患者出现以下三种情况时较常使用：（1）需要紧急透析；（2）患者自身的血管情况较差，难以建立其他如动静内瘘等透析通路；（3）患者已经建立好动静脉内瘘，但其内瘘尚无法使用等[4]。中心静脉导管的血液透析通路方式仍然是临床应用中不可缺少的部分。

其中维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的中心静脉若出现狭窄或者闭塞，使其静脉回流受阻，导致明显的临床症状，且影响患者通路的使用效果及年限。由于维持性血液透析患者的生存时间延长，终末期肾脏病需透析治疗的患者逐渐增多，使用中心静脉置管透析的情况逐渐增加等原因，中心静脉疾病的透析患者逐渐增多[5]。

中心静脉狭窄是中心静脉置管迟发的严重并发症。据相关研究显示中心静脉置管透析的患者，其中心静脉狭窄-阻塞（central venous steno-occlusive disease，CVSD）的发生率为 25%～40%[6]。而伴随的临床症状，如肿胀增加了穿刺的难度，带来的疼痛严重影响患者生活；静脉高压的情况影响患者的透析效果，易引起局部出血、血肿形成以及感染，且静脉高压导致血流速度减慢，增加血栓形成的风险，对患者动静脉内瘘的使用寿命产生影响。

2 维持性血液透析(MHD)患者伴中心静脉狭窄/闭塞的诊治现状

2.1 定义

中心静脉是指如颈内静脉、锁骨下静脉、头臂静脉(又称为无名静脉)、腔静脉、髂静脉、股静脉等位于身体躯干部位，用于回流四肢的静脉，这些静脉解剖位置较四肢静脉更深在，因此称为中心静脉[7]。

2.2 病因

中心静脉狭窄（central venous stenosis，CVS），临床上主要指的是上肢的中心静脉狭窄，是指胸部内主要静脉[包括上腔静脉、锁骨下静脉、头臂静脉（无名静脉）]的狭窄。

目前国际上公认CVS可能的病因有以下几种情况：（1）中心静脉置管或起搏器等引起的血管内机械性损伤，同时透析患者内瘘及导管引起了该侧肢体血流动力学的变化，导致血管内膜的增生，甚至纤维化，同时血管内皮细胞功能障碍、血小板反应，从而引起了中心静脉的增生性狭窄[8]。（2）另一方面解剖因素引起中心静脉受压，导致中心静脉狭窄：中心静脉周围的动脉、骨、肌肉、韧带等生理结构，外源性压迫中心静脉，导致中心静脉的压迫性狭窄[9]。例如胸廓出口综合征，受到周围骨骼肌肉肌腱韧带等组织的压迫，导致锁骨下静脉在腋窝进入胸部的部位出现狭窄[10]。（3）特发性 CVS[11]；（4）纵隔炎性纤维化、后腹膜纤维化[11]；（5）放射治疗后[11]。（6）中心静脉同侧肢体高血流量的透析通路刺激血管内膜增生，加剧狭窄[12]。

目前导致中心静脉疾病的最主要诱因公认为中心静脉导管。颈内静脉反复置管、锁骨下静脉置管、留置导管时间过长、中心静脉导管尖端的位置不佳、合并感染等情况均使中心静脉疾病的发病率增加[13]。

据报道，无中心静脉置管史的血液透析患者，CVS的发生率约为5%～10%，目前考虑解剖因素是其最主要的原因，另动静脉瘘导致的持续高流量也有一定相关性。静脉高流量的状态可能增加了剪切应力，诱使血小板聚集，而导致血管内膜增生，尤其是瓣膜处以及静脉分叉处甚至出现湍流，进一步改变血流动力学[14]。

2.3 主要表现及诊断方式

中心静脉狭窄临床症状表现主要为同侧肢体肿胀，伴或不伴胸壁及颜面部肿胀，甚至可出现胸壁等部位的浅表静脉曲张（侧枝循环的代偿）等。一般来说患者既往可能存在中心静脉置管、起搏器等置入史等，少数有颈胸腹部外伤史、肿瘤史、放化疗史。

在非血液透析的患者中，中心静脉狭窄常没有明显的临床表现，但当患者需行血液透析治疗，并在同侧肢体行动静脉内瘘成形术后，血流量增加而中心静脉管径狭窄遂表现出肿胀手综合征。因此，于建瘘前最好行中心静脉造影，以完成患者血液透析通路个性化的建立。中心静脉置管是CVS较明确的原因，但不是必须的[15]。

数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）在现阶段是用于中心静脉狭窄/闭塞诊断的金标准。由于中心静脉解剖位置较为深在，其前方有胸、锁骨，因而血管超声难以清晰显像近心端1/3段锁骨下静脉及无名静脉情况[16]。DSA不但能明确狭窄的部位、程度和侧枝循环代偿的情况，同时对治疗具有重要的指导意义[17]，必要时同期可行腔内介入治疗。

非创伤性血管成像技术即CT血管成像(Computer Tomography angiography，CTA)，不仅具有无创、可重复的特点，还可进行三维重建，多方位的显示血管情况，特别是围绕中心静脉的解剖结构，例如胸廓出口综合征、周围肿瘤压迫等情况。三维重建后能够减少血管重叠造成的干扰，且可用于随访[18]。

磁共振血管造影(Magnetic Resonance Angiography，MRA)，其基本类似于CTA的情况，但其具有对血流显像更好的效果。然而MRI的对比剂存在引起肾纤维化的风险，故不建议采用，但在终末期肾脏病患者中是可以运用的。少数患者存在碘剂过敏时，可选用二氧化碳作为对比剂替代使用。

此外，彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)，也就是常说的血管彩超，主要可显示浅表的血管形态及其内的血流情况，以明确病变部位。具有相对便宜、便捷、无创、可定位等优点，尤其在用于上肢血管的情况时，可以部分代替造影技术。其局限性主要在于难以清晰的显示位于解剖部位深在的血管。在存在中心静脉疾病的情况下，超声可根据静脉内血流与心脏搏动、呼吸时相的关系判断病变[19]。

2.4 关于CVS 的治疗方式

对于存在中心静脉狭窄/闭塞的维持性血液透析患者，目前主要的治疗手段有介入手术、关闭内瘘、重新置管、开放外科手术等方式。干预指针是有明显的临床症状，如存在严重的静脉高压征影响患者血液透析及生活质量者。而无明显临床表现或症状轻微者，则不建议干预。具体治疗方式如下：

经皮血管腔内介入治疗：主要分为经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)与经皮腔内支架置入术(percutaneoustransluminalstentangioplasty，PTS)两类治疗方式，而PTS中又可安置金属裸支架(bare metal stents，BMS)与覆膜支架(covered stents，CS)。介入治疗的方式具有良好的耐受性，局麻下就可完成手术。在美国K/DOQI指南中，提倡介入治疗的手术方式为治疗CVS的首选，即PTA治疗结合必要时PTS治疗[20]。

非介入的外科手术方式：这种治疗方式需行开胸手术[21]。主要手术术式为血管转流手术，具体如下：a.原位血管转流术：通过外科手术方式跨越病变的部位，于无名静脉或锁骨下静脉与右心房或上腔静脉之间予以人工血管吻合连接，从而使血流直接跨越病变部位。b.解剖外转流手术：这是第一种术式的替代方案，即选择转流血管流出道为另一条通畅无病变的回心静脉，并易于暴露，如锁骨下静脉—大隐静脉旁路术、锁骨下静脉—对侧锁骨下静脉旁路术、锁骨下静脉—颈内静脉旁路术等方式[8，22]。外科手术的治疗方式，其手术创伤较大，术后出现并发症的风险较高，同时死亡风险大[23]。故临床上较少采用外科手术的治疗方式。

关瘘术或缩窄术：当对中心静脉狭窄/闭塞采用介入治疗无效，而又因外科手术的风险暂不考虑时，可选择关闭其动静脉内瘘[24]，关闭内瘘之后的回心血流量下降，患者的临床症状即可得到明显的缓解，但由于患者需要继续行血液透析治疗，在关瘘术之前需于对侧中心静脉良好的肢体处建立一新的血液透析通路，必要时甚至可建立在下肢。其原理主要是降低回心血流量，因而在内瘘血流量较大时，可考虑行吻合口缩窄术，通过缩小吻合口的直径，来限制动静脉内瘘的血流量，从而可能达到其中心静脉侧支循环与血液透析通路的回心血流量的平衡状态，进而保全通路资源，并能明显缓解症状。进行缩窄术时，建议检测血流量情况，以确定适宜的缩窄程度[25]。

肋锁减压术：这是行第一肋骨切除术，来减轻锁骨下静脉的受压情况。该术式适用于胸廓出口综合征引起的CVS[26]。此类性质的CVS，单纯行介入治疗时效果不佳，建议先行肋锁减压术，若仍有残余的狭窄，可行介入治疗补充[27]。

由上可见，针对CVS的患者，需要根据具体情况选择适宜的治疗方案，以达到个性化的诊治。无明显临床表现者，可密切随访。当CVS出现明显的临床表现时，根据美国的K/DOQI指南的建议，首选的治疗方式为经皮血管腔内介入治疗，也就是PTA与PTS等[8]。非必要情况下建议尽量不选择外科手术治疗[28]。介入治疗也存在一定的不足，据相关报道，单纯的PTA治疗后，中心静脉的回弹率高于外周静脉，同时其术后会出现新的血管内膜增生，甚至较术前更重，这也验证了PTA可能致血管内皮细胞的损伤[29]。当血管出现弹性回缩时，根据K/DOQI指南中的建议，可考虑置入支架以提高通畅率。实际的临床情况中，支架种类繁多，其效果不一，因而对于使用闭环支架、开环支架、自膨支架、球扩支架、甚至覆膜支架，目前暂没有一个统一的意见[30]。介入治疗后反复复发的原因目前考虑有：单纯PTA术后出现的内膜增生及周围组织的纤维化，血管管腔在术后出现回缩，PTS中金属的裸支架刺激血管内皮细胞增生，支架移位、断裂，支架两端再狭窄等[31]。国外有研究显示，紫杉醇药涂球囊可明显延长CVS的远期通畅率[32]。

对于CVS的透析患者来说，需解决两个核心问题；第一个是改善其临床症状，第二个是能让患者继续行血液透析治疗，尽量保留其血管资源。因而当介入手术治疗效果不佳时，可考虑选择新的透析通路，关闭患侧的内瘘，有条件者也可考虑改用其他的肾替代治疗方式（腹膜透析、肾移植）。

总的来说，血管腔内介入治疗是目前中心静脉疾病的首选治疗方式。通过PTA或PTS开通病变的中心静脉段。但无论何种腔内治疗，都需术后规律随访，采取重复的血管腔内介入治疗以获得满意的远期通畅率[33]。

3 小结

随着维持性血液透析病人的增多、中心静脉插管情况增多及自身解剖因素等多方面的影响，中心静脉狭窄/闭塞的问题值得重视。国内外现研究方向主要倾向：中心静脉狭窄中血管腔内介入治疗方式与其他治疗方式之间的效果对比；单纯球囊与放置支架的各种腔内治疗之间效果的对比还有新型药涂球囊及新型支架与现主流使用的球囊及支架的治疗之间效果对比。

血管腔内介入治疗为中心静脉狭窄/闭塞患者治疗的首选方式；其远期通畅率建议采取重复的血管腔内治疗来维持。新型介入器材的改善可能会进一步加强腔内介入治疗的远期效果。若在血管腔内介入治疗效果不佳的情况下建议关闭同侧内瘘，重新建立新的血液透析通路或安置透析导管治疗。