浆细胞性乳腺炎的西医治疗现状

左鑫，倪田根，明佳

（重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科，重庆）

0 引言

浆细胞性乳腺炎[1](Plasmacellmastitis，PCM)是一种非哺乳期乳腺炎，主要影响乳腺导管，其特征是导管周围炎症和大量浆细胞浸润，主要表现为乳房疼痛，乳头溢液，乳头凹陷，乳房肿块和可能的乳房瘘管等。PCM目前尚无标准的治疗方式，若不及时处理，其后期易演变为病灶广泛的慢性化脓性乳腺炎，易形成瘘管，创面迁延不愈，且反复发作，对广大女性身心健康造成伤害[1]。目前，PCM的治疗范围不断扩大，开始从单纯的手术治疗逐渐扩大到联合微创、手术、药物的综合治疗。笔者通过查阅相关文献，总结了目前浆细胞性乳腺炎在西医临床治疗方面的现状，现汇报如下。

1 手术治疗

PCM目前最有效的治疗手段是手术切除病灶，我们既往的研究也证实早期完整切除病灶是治疗PCM的有效方法[2]。目前的共识[3]是手术彻底切除所有肉眼可见的病灶以达到切缘阴性，手术方式应根据不同症状选择：（1）乳晕下肿块，可予以肿块切除术，术中注意防止乳头缺血坏死[4]；（2）周围型肿块，可予以乳房象限切除术[5]；（3）乳管扩张导致乳头溢液，可自扩张的乳管口注入亚甲蓝，一并切除显色乳管及其周围的乳腺组织[6]；（4）脓肿形成，在多次穿刺抽脓或切开引流效果不佳时，应将脓肿壁连同周围病变组织完整切除[7]；（5）弥漫性病变或严重的乳腺瘘管、窦道、溃疡，可行单纯乳房切除术或皮下腺体全切联合I期假体植入乳房重建[8]。

但是常规的手术治疗在切除病灶的同时，对乳房的外观影响较大，术后需长时间换药，显著降低了患者的生活质量。并且对于形成脓肿瘘管的患者，因其炎症广泛、边界不清晰，若予以单纯乳房切除术则加大了对患者的创伤，若行部分切除则难以完全切除病变的腺体组织，残留的炎症导致复发率提高，高达30%以上[9]。因此，单纯手术治疗PCM的虽是最有效的治疗手段，但治疗的同时不可避免的为患者带去新的创伤，患者的满意度低，亟需改进。

2 微创治疗

因为直接手术治疗的上述缺点，如何提高PCM临床治疗效果，降低患者的疼痛和创伤，成为临床医生们的研究重点。

2.1 超声引导穿刺引流、冲洗

对于脓肿形成的PCM，可于超声引导下的行脓肿穿刺冲引流，该方法可定位脓腔位置，动态观察其变化，减少对正常腺体及乳管的损伤[10]1。一些临床医生在此基础上加用抗生素（庆大霉素[11]、曲安奈德[12]等）或双氧水冲洗，取得了良好的治疗及美观效果：（1）张令海[13]等研究了149例PCM患者，研究组中77例患者采用超声引导下穿刺冲洗联合口服利福平治疗，对照组72例患者予以手术切开引流，两组治疗后3个月后愈合率无差异(P＞0.05)，研究组6、9、12个月的愈合率明显高于对照组(P＜0.05)，研究组治疗后3、6、9、12个月显效率均明显高于对照组(P＜0.05);研究组治疗后12个月复发率明显低于对照组(P＜0.05）；（2）张双科[14]等证明超声引导穿刺冲洗组治疗后乳房外形改变、住院时间、乳房疼痛小于切开引流组(P＜0.01），两组术后一年复发率无统计学差异（P＞0.01）。但如果患者经过多次以上的穿刺抽吸，治疗效果仍不理想，应及时对脓肿行切开引流术。

在穿刺抽脓及冲洗的基础上，顾伟青[15]、康伟明等[16]加用持续负压引流以治疗脓肿较大的PCM，持续的负压吸引可消除脓腔以避免积脓、促进创面贴合，减少患者统统，缩短残腔愈合时间。

2.2 乳管镜下冲洗

PCM的病理过程可以分为四期，分别为导管扩张期、肿块期、脓肿期和瘘管期。有研究者[17]认为PCM的发病过程与乳管有关：导管扩张期的乳头和乳晕后方的乳腺导管扩张，其内积聚含脂质的分泌物，诱发无菌性炎症。利用乳管镜，除了可以发现乳管内的病变，也可以进行冲洗和药物治疗。有研究报道了采用甲硝唑联合地塞米松介入冲洗治疗PCM，取得了良好的治疗效果[18]。彭金娟[19]等在50例溢液肿块期的PCM治疗中，乳管镜治疗组(n=25)予以乳管镜下冲洗加臭氧治疗，对照组(n=25)予以左氧氟沙星和地塞米松抗炎治疗，乳管镜治疗组肿块缩小程度及有效率明显高于对照组（P＜0.001），第3天的疼痛数字分级评分明显低于对照（P=0.007），费用未见明显增加（P=0.541）。

2.3 微波消融

消融是一种基于热或者能量的微创治疗方式，其在局部应用极端温度诱导细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死，其中微波消融是近年得到快速发展[20]，其具有作用时间短、温度高、范围大、组织特异性小等优势。周颖[21]等报道了一项将微波消融用于PCM治疗的研究，在抗炎满意时，消融组（n=30）予以超声引导下微波消融至消融部分呈强回声改变，对照组（n=30）予以传统切除手术，结果显示：消融组的住院时间、总治疗时间和术后美容评价均好于对照组（P＜0.05），复发率低于对照组（P＜0.05），为 PCM的微创治疗提供了一种可行的方法。

3 药物治疗

3.1 抗生素

PCM目前多认为是无菌性炎症，但其急性期可能合并细菌感染，2016年中国非哺乳期乳腺炎专家共识[3]认为可使用广谱抗生素控制急性炎症反应，获得药敏结果后，依药敏结果选用敏感的抗生素。

研究表明[22]，在手术前给予PCM患者头孢类和抗厌氧菌等药物，可有效抑制乳腺炎症蔓延，缩小肿块体积，缩小乳腺切除范围，降低复发率，同时也减小对于乳腺外形、内在结构产生的破坏。

3.2 激素治疗

随着对PCM更加深入的研究，发现PCM也是一种自身免疫性疾病。有学者[23]以激素治疗了3例PCM，首先予以强的松，待临床改善后以用甲氨蝶呤维持治疗，均获得了完全的临床缓解。刘恒[24]等通过对30例PCM患者采用联合激素的非手术疗法，有效率达93.33%，高于观察组（88.68%）。

3.3 抗结核治疗

有研究显示[25]，60%以上的PCM的脓液培养中可见L型结核杆菌，提示L型结核杆菌可能与该病的发生发展有一定的关系，一些临床研究也证明在PCM的治疗中加用抗结核药物可以起到良好的治疗效果。治疗方案[3]可选择常规三联方案：利福平（450mg，po，qd）、异烟肼（300mg，po，qd）、乙胺丁醇或者吡嗪酰胺（750mg，po，qd）。

高雅军[26]等运用口服三联抗结核药物治疗PCM，所有患者均痊愈，随访12～18个月未见复发。李玉凤等[27]对比了三联抗结核治疗和激素治疗的疗效，抗结核治疗组总有效率明显高于对照组（95.83%vs81.25%，P＜0.05），复发率明显低于对照组（2.08%vs14.58%，P＜0.05）。于海静[28]等对窦道型PCM患者行三联抗结核治疗，所有患者在治疗1～3个月后窦道闭合，16例单纯药物治疗完全治愈，11例经药物治疗病灶缩小后行手术治疗，随访1年无复发。康伟明[25]等在PCM的治疗中，所有患者均予以手术治疗，观察组在此基础上加用抗结核治疗，总有效率（明显高于对照组75.56%vs93.33%，P＜0.05），观察组皀总有效率，随访24个月复发率明显低于对照组（6.67%vs17.78%，P＜0.05）。但抗结核疗程较长[3]，且具有一定不良反应，治疗期间应注意监测不良反应：如药物性肝损害、听力下降、视力下降、高尿酸血症等。

3.4 内分泌治疗

研究表明三苯氧胺对乳腺炎的炎性增生具有抑制作用，能有效控制肿块溃破，汪红才[29]等对11例PCM患者行内分泌治疗，这些患者常规治疗疗效欠佳，在予以三苯氧胺（10mg，bid）治疗1个月后，其中6例治愈，5例切口逐渐愈合，渗出物明显减少，缩小的手术切除范围，减少了对乳房外观的影响，证明了三苯氧胺在PCM治疗中的作用。

4 小结

综上所述，目前针对浆细胞性乳腺炎的治疗尚无标准治疗方式，原发性浆细胞性乳腺炎因尽早明确诊断，手术仍是最有效的治疗手段，随着诊疗技术的发展以及PCM患者对治疗效果、乳房美观等要求的提高，超声引导下穿刺抽脓、乳管镜下冲洗、微波消融、抗生素或激素治疗等保守治疗得到了更多的应用，也取得了良好的治疗效果。如何根据PCM不同症状，结合多种治疗方式，在保留乳房美观、减轻患者痛苦及治疗费用的同时，提高治愈率、降低复发率，需要进一步的探索。