神经源性体位性低血压的研究进展

麻红梅，麻守花

（1.青海省人民医院神经内科，青海 西宁 810007；2.互助土族自治县人民医院眼科，青海 海东 810500）

1 NOH的病生理机制

由于控制自主神经功能区域的病理变化，导致心血管反射弧对血压的调节紊乱；体位变化时血压和心率的调节通过压力反射弧完成。自主神经的病变，破坏了反射弧的完整性，影响了血压的正常调节[1]；支配心室肌的交感神经作用产生异常。国外有研究[2]通过对交感神经活性功能的测试发现有NOH的病人存在支配心脏交感神经的功能障碍，由于心血管反射弧的敏感性降低，导致血压调节异常；另有研究[3]发现，出现OH的PD患者，其血浆中去甲肾上腺素的水平较低，同时伴有血管肾上腺素受体的敏感性下降，导致外周血去甲肾上腺素浓度降低因而使血压下降。

2 流行病学特征

国外大规模调查显示，NOH在帕金森病,多系统萎缩、单纯性自主神经病变患者当中占到将近80,000人;在MSA病人中占到将近80%的比例;在PD和小脑共济失调等自主神经功能损伤的病人当中NOH进展迅速；在路易小体痴呆病人中NOH的发病率近乎占到50%以上[4，5]。PD相关研究中病人中NOH的发病率差异较大，从18%-58%[6.，7]，在一项有关PD的MaTa分析中，指出NOH的发病率达到30.1%。Rochester 等人调查研究发现，Ⅰ型糖尿病NOH的发病率为8.4%而二型糖尿病NOH的发病率为7.4%[8，9],在一项研究中65位诊断淀粉样病的病人OH的发病率高达74%。

3 NOH的症状

NOH的病人症状表现更为严重。表现为餐后血压的急剧下降[10]。病人的身体活动减少，身体衰弱，加重病人对体位的不耐受[11]。自主神经极度活跃的症状(颤抖，心悸，焦虑，恶心）在年龄较小和有自主神经病变的的人群中较常见。NOH的典型表现有衣架样疼痛，头枕部和颈背部的疼痛，被认为是由于颈部肌肉群的缺血造成的。研究报道患有肾上腺功能障碍的22位病人中，60%诉在日常活动时有“衣架样”疼痛，在直立位3-5分钟后出现，坐位时可有所减轻，卧位5-20分钟后症状完全缓解。正常情况下，在直立位时心血管自主神经对血压的调节范围为80-150mmhg，以保证大脑的持续灌注，在部分NOH病人中因心血管自主调节功能代偿，即使血压下降低于60mmhg病人也不会出现症状。

4 NOH的诊断

NOH的诊断最初是基于测量血压和心率来判断的。OH的诊断标准为取平卧位至少5分钟后，取直立位，如果在直立位1-3分钟出现持续的血压下降便诊断为OH，而NOH的诊断除了上述情况外，还会出现心率增加每分钟不超过15次[12]。病人被安置在一个头高倾斜位大约60°角度，测量其血压和心率，是为了区别NOH和心动过速综合症。尤其当直立位血压下降不明显而有过OH的病史的病人。自主神经功能测试有助于NOH的诊断，在持续血压监测过程中进行瓦尔萨瓦尔实验，如果出现持续的血压下降而未出现心率增快，则可以诊断为NOH 。NOH的诊断应该考虑两种情况：初始型NOH和迟发型NOH，初始型表现为直立位15秒左右会出现短暂的血压下降。初始型NOH可以表现为晕厥，是由于心输出量和外周阻力调节不当所形成的。迟发型NOH是指直立位3分钟以上出现血压的急剧下降。迟发型的NOH在年轻人和瓦尔萨瓦尔实验过程中出现，提示迟发型的NOH可能与自主神经功能障碍有关。而自主神经功能测试能够判断自主神经功能损伤的程度，病情预后等情况。包括自主神经筛选实验，排汗实验，水平位和直立位血浆去甲肾上腺素水平检测[13]，24小时尿钠检测等。一项600人的研究结果显示，65岁左右人群迟发型OH的诊断时间在30分钟，而45岁以上迟发型OH的诊断在40分钟左右[14]。动态血压监测，可以捕捉到血压波动的范围。采取直立位测试，其血压测量范围超过20mmhg的敏感性和特异性分别为82%和100%[15]。有助于诊断的临床表现往往会被忽略。例如头晕，可能会被误认为反应迟钝。另一种是无症状，可能是由于自主神经调节代偿所导致的。由于认识不足也会带来问题。一项调查显示对于存在NOH的168位病人（MSA PD PAF 非糖尿病型神经病变）尽管其中很多病人至少有一次晕厥，而24%的病人和22%的照护者称未听说过NOH。[16]

5 NOH症状的评估工具

直立位分级量表(O G S)和体位性低血压评估量表(OHQ）[17]，可以诊断NOH以及其病情进展情况，和临床药物干预效果评价。OHQ可用于米多林和左旋多巴临床治疗效果评价。OGS适用于自主神经症状测试，分为直立位症状的频发性和严重性，直立位症状和体位性压力源的关系，以及不能完成的日常和站立位时的活动内容，将每个部分得分相加，0分为正常，而20分为完全异常。OHQ包括OH的症状评估和日常活动评估。包括6个条目，眩晕/头晕，视力模糊，疲乏，注意力难以集中，颈部或背部不舒适感。OH日常活动量表，分为4个条目评估日常活动与NOH的内在相关性：短时间站立，长时间站立，短时间行走，长时间行走，评分0-10分来评估病人过去一周内症状的严重性。一项研究认为NOH的诊断标准为立位血压下降20/10mmhg时，符合诊断的病人达50%，其中有症状者达33%，以立位血压下降20/15mmhg为诊断标准时，符合诊断者达30%而其中44%的病人是有症状的。当直立位血压低于75mmhg时，确定该病人为OH的敏感性达97%，特异性达到98%。

6 运用病生理机制指导治疗

在正常个体，当体位从水平位变成直立位时，因为重力作用有700ml血液贮存在身体下端和内脏血液循环，减少回心血量，从而导致心输出量的减少和血压的下降。补偿机制是通过压力反射弧来增强交感神经兴奋性和降低付交感神经的兴奋性从而增加回心血量，外周阻力，心率。任何一个环节出现问题都会导致OH的发生[18]。OH很少发生在年轻人和自主神经功能正常的人群。如果出现需要进一步寻找潜在的原因。很多严重的神经反射通路异常（自主神经病变）的病人会出现NOH。其特征是OH的表现不伴有心率明显加快。

6.1 治疗

6.1.1 药物治疗

米哆林是目前美国批准上市的第一种治疗药物[19]。其主要作用于动脉和静脉的ɑ受体，选择性激活ɑ-肾上腺素能受体。该药物也用于治疗反射性晕厥的病人米哆林能够增加直立位血压并缓解体位不耐受的症状，如头晕，视物模糊，心悸 ，等症状。[20]该药物的起始剂量为2.5mg，每日最大剂量不超过10mg。日间最晚服用时间不超过6pm,该药物治疗一开始就要密切监测血压变化，包括在调整剂量过程中，尤其要注意卧位高血压的出现。禁忌症为器质性心脏病，严重的内分泌疾病如嗜酪细胞瘤，甲状腺功能亢进等，肾衰早期的病人可以慎用。屈昔多巴 该药物是美国FDA批准上市的第二种治疗OH的药物，它的作用机制通过多种渠道[21]刺激肾上腺素能受体，增加交感神经节后去甲肾上腺素的分泌。它不同于米哆林的是，可以通过血脑屏障，直接刺激中枢神经系统分泌去甲肾上腺素。口服该药后血浆半衰期为2-3h[22],但是血浆中去甲肾上腺素的水平下降缓慢。可能是因为服药后，药物中的去甲肾上腺素暂时贮存在细胞内，再释放入血的缘故。屈昔多巴起始剂量为100mg，每日最大剂量不超过600mg,睡前3小时停用该药，该药会加重缺血性心肌病，导致心律失常，最常见的副作用为卧位高血压，治疗起始监测血压，调整剂量时间为一至两周，症状缓解即可。

6.1.2 非药物管理

首先，可以通过增加血浆容量来促进回心血量。短期内饮水350-500ml，可在25-30分钟内提升动脉血压23-31mmHg,静脉血压15-25mmHg,[23]但持续时间短（1h）。其次可以采用增加饮食中盐分的摄入来增加血浆容量，当病人存在自主神经功能障碍时，即使病人减少盐分的摄入，肾脏尿钠也不会下降，导致OH的出现。[24]因此，每日饮食中的盐含量达到9-12克时可以提升血压15-20mmHg。[25]需要注意的是，高盐饮食会造成心血管事件。[26]；床头抬高10-15㎝，会减少去甲肾上腺素的分泌，降低卧位高血压，减少夜尿,避免清晨OH的发生[27]通过对身体下段容量床（腹部和下肢）施加压力，促使部分血液流入胸腔，增加中心静脉的压力和心输出量，保证了脑灌注量，也能够改善直立位低血压和其伴随症状。

NOH是由广泛的自主神经功能损伤和外周血管交感活性下降所导致的。在诊断和评估的过程中，要评价自主神经功能损伤的程度，通过临床和科学研究对其潜在的病理机制进行更深入的了解。