《中国肝癌肝移植临床实践指南（2018 版）》解读

陈知水（华中科技大学同济医学院器官移植研究所，湖北 武汉 300192）

为更好地指导全国肝移植工作，使其更规范、有效和安全的开展，中国医师协会器官移植医师分会和中华医学会器官移植学分会在2014 年制定《肝癌肝移植临床实践指南》基础上进行了更新。下面就更新的部分进行重点描述。

1 本指南采用的循证医学证据分级仍然是主要参考2001 牛津证据分级（表1），推荐意见强度主要参考GRADE 系统推荐分级等

表1 循证医学证据分级

2 肝癌肝移植受者选择标准（表2）

增加了第3 条：杭州标准A 类为肿瘤直径≤ 8 cm 或 肿瘤直径＞8 cm，但甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）≤100 ng/ml 的受者预后优于杭州标准B 类为肿瘤直径＞8 cm，但AFP 为100 ～ 400 ng/ml。支持的依据是通过中国肝移植登记系统，收集6 012 例肝癌肝移植患者资料，对于超过米兰标准但是符合杭州标准的患者1 352 例，发现肿瘤直径＞8 cm 和AFP 是唯一的两个独立影响预后的因素，统计发现杭州A 类和B 类相比有更好的5 年 无瘤生存率，1 年、3 年和5 年的无瘤生存率分别 是86.1 %、74.4 % 和69.5 % 比71.3 %、47.8 % 和38.8 %（P ＜0.0 01）［1］。与米兰标准单纯以肿瘤直径相比较，杭州标准在注重肿瘤大小的同时，增加了肿瘤生物学特性AFP 作为重要的参考，更符合肿瘤的生物学特性，在临床中也得到了证实，推荐级别为Ⅱ级（强）。

3 肝癌肝移植术前降期治疗（表3）

增加了第13 条：预计肝移植等待期超过6 个月 的肝癌受者应接受肝移植术前抗肿瘤治疗。欧洲肝病学会等提出的肝移植及肝癌临床指南中均建议对于预估等待期长于6 个月的肝癌患者应在等待期及时接受抗肿瘤治疗［2-3］，临床中也一直在执行这条建议，这些治疗包括肝动脉栓塞化疗、钇- 90 微球肝动脉放射栓塞和局部消融治疗等。通过这些治疗可以使患者肿瘤得到控制，手术时评估能够符合肝癌肝移植标准，从而获得良好的长期无瘤生 存率。

4 肝癌肝移植受者抗病毒治疗（表4）

该部分更新的两处：① 17 条的描述有所变化，恩替卡韦／替诺福韦联合低剂量乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）是预防移植术后乙肝复发的一线方案，与14 年版的论述相比，更肯定了该治疗方案的首选性，越来越多的研究均证实起始服用强效持久抗病毒药物如恩替卡韦或者替诺福韦，长期有更低的乙肝复发率［4］。 ② 增加了18 条，恩替卡韦单药治疗是预防肝移植术后乙肝复发的有效方案。依据是中国香港大学的一项研究发现，对于接受恩替卡韦单药治疗的无拉米夫定耐药慢性乙肝肝移植受者，移植后8 年 乙型肝炎表面抗原阴性率为92%，乙型肝炎病 毒（hepatitis B virus，HBV） DNA 阴性率为100%。该方案在不降低疗效的同时更加经济、便利。有理 由相信其他类似的强效抗乙肝药物，有可能达到类似效果［5］。目前，乙肝抗病毒治疗仍然以HBV DNA 转阴为治疗目标，仍需要研发更有效的药物，以达到清除乙肝病毒的治愈目标。这一点已经在丙型肝炎病毒感染中取得重大突破，直接抗病毒药物（direct-acting antiviral，DAA） 病毒学应答（sustained virologic response，SVR）率高，耐受性好， 使得治愈丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染成为现实，对于HCV RNA 升高的肝硬化代偿期肝癌患者，移植前抗病毒治疗是预防肝移植后HCV 复发的最好方法。若情况允许，所有肝癌肝移植受者在移植后出现HCV 复发均应尽早采用DAA 治疗，阻止肝硬化进展并降低肝癌复发率［6］。

表2 肝癌肝移植受者选择标准

表3 肝癌肝移植术前降期治疗

表4 肝癌肝移植受者抗病毒治疗

5 肝癌肝移植受者免疫抑制剂应用（表5）

增加了25 条：肝移植后肝癌复发的受者，建议以西罗莫司为基础的免疫抑制方案。推荐级别为Ⅲ级（弱），有部分研究认为，以西罗莫司为基础的方案可以延缓肿瘤的进展，但是仍缺乏多中心随机临床实验数据的支持。

6 肝癌肝移植术后复发的防治（表6）

肝癌肝移植术后肿瘤复发始终是影响患者远期效果的关键，指南中删除了超越米兰标准的肝癌肝移植患者术后应用索拉菲尼治疗，在一项研究为期6 年的研究中，45 例超标准的进展期肝癌肝移植患者，25 例应用了索拉菲尼，不论是肿瘤复发还是总生存率均未提示任何获益［7］。目前已有更多的靶向药物和免疫药物上市，希望肝癌肝移植 复发的患者可以从中获益，这需要进一步临床病案积累。

表5 肝癌肝移植受者免疫抑制剂应用

表6 肝癌肝移植术后复发的防治