逆行性经静脉球囊栓塞术治疗经颈静脉肝内门体分流术后反复再出血2例报告

张 晗， 肖江强， 张 明， 张 峰， 诸葛宇征,

1 南京医科大学鼓楼临床医学院 消化内科， 南京 210008； 2 南京大学附属鼓楼医院 消化内科， 南京210008

1 病例资料

病例1：患者女性，59岁，主诉“反复呕血伴黑便2年余，再发1 d”。2年前(2017年12月)无明显诱因下出现呕血黑便就诊于本院，入院后胃镜检查提示食管胃底静脉曲张(GOV2型,中重度[1])，红色征阳性(图1a、b)，根据实验室检查及影像学资料诊断为肝硬化失代偿期、原发性胆汁性肝硬化，后分别于2018年1月4日及2018年2月7日在本院行内镜下硬化剂联合组织胶治疗，同时口服普萘洛尔预防再出血。2018年10月患者再次出现呕血伴黑便，考虑内镜下治疗效果不佳，遂行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)降低门静脉压力，控制出血，术中门静脉直接造影见胃冠状静脉增粗，向上形成食管胃底静脉曲张并见胃肾分流(来源于脾静脉的血流在胃底形成曲张静脉并通过胃肾分流汇入左肾静脉，图2a、b)，于胃冠状静脉内置入8 mm弹簧圈及5 mm弹簧圈各1组，栓塞曲张静脉(图2c)，并置入8×60 mm覆膜金属支架(Fluency; Bard, 美国)+8×60 mm金属裸支架(Luminex; Bard，美国)，放入支架后，门静脉压力梯度由17 mm Hg降至4 mm Hg，出院后停用普萘洛尔。2019年10月患者再次呕血，为控制出血，排除支架失功后再次予以内镜下硬化剂联合组织胶治疗，症状好转后出院。2020年1月15日患者再次因呕血伴黑便入院。患者既往有右侧肋骨骨折、胆囊结石和胆囊炎病史。查体：肝病面容，重度贫血貌，皮肤巩膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，未见静脉曲张，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统查体：计算力、定向力稍差，余无特殊异常。入院后完善实验室检查，血常规：血红蛋白48 g/L，白细胞5.2×109/L，血小板94×109/L；生化：白蛋白30 g/L，总胆红素172 μmol/L，直接胆红素76.8 μmol/L，肌酐77 μmol/L，尿素氮15.8 mmol/L；凝血五项：凝血酶原时间26.9 s，国际标准化比值2.42，部分活化凝血酶原时间55.2 s。入院后行B超检查提示TIPS支架内血流通畅(支架内血流速度:179.6 cm/s)，胃镜检查：轻度食管静脉曲张，瘤状胃底静脉曲张(GOV2型)伴多发溃疡(图1c、d)。腹部增强CT提示胃肾分流形成胃底静脉瘤(图3a)，根据胃镜及腹部CT结果考虑此次为胃肾分流形成的胃底曲张静脉破裂出血。为切断胃曲张静脉的主要血流来源，2020年1月17日行逆行性经静脉球囊栓塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)。术中球囊封堵分流道，确认造影剂滞留良好后(图2e)。予10 ml聚桂醇，10 ml空气混合的混悬液及10 ml造影剂分次注入分流道，未见明显造影剂溢入肾静脉，原位保留球囊导管。术后继续予以抑酸、保肝、抗感染等治疗，患者未再出现呕血黑便。术后第3天检查BRTO手术效果，术中见管道在位，从导管中注入少量造影剂，见造影剂滞留，予以拔管包扎。2020年1月20日患者复查腹部增强CT，未见胃肾分流道显影(图3c)，胃底曲张静脉基本消失，术后至文章截稿时，患者未再出现曲张静脉出血。

病例2：患者男性，64岁，主诉“反复双下肢水肿伴呕血2年余，再发1天”。2年前(2017年12月)因双下肢水肿至本院就诊，胃镜检查示：食管静脉曲张重度，胃底瘤样静脉曲张，无红色征(GOV2型，重度)。入院后完善相关检查诊断为食管胃底静脉曲张，自身免疫性肝硬化(失代偿期)，考虑患者出血风险大，遂行内镜下硬化剂联合套扎治疗(图1e、f)并口服普萘洛尔预防出血。2018年7月患者首次因呕血至本院就诊，再次予以内镜下硬化剂联合组织胶注射治疗。2019年4月患者再次因呕血入院，考虑内镜下治疗再出血率高，于2019年4月30日行TIPS，术中门静脉直接造影见胃底静脉曲张伴胃肾分流道，脾静脉来源的血液经分流道汇入左肾静脉(图2b)，导管超选入分流道中，置入8 mm弹簧圈2枚并注射组织胶1 ml进行封堵(图2d)，后置入6 mm×80 mm Fluency覆膜金属支架+8 mm×60 mm Luminex金属裸支架，门静脉压力梯度由术前19 mm Hg降至11 mm Hg，术后患者出现头晕，考虑肝性脑病Ⅰ期，予以降氨治疗后症状好转出院。TIPS术后8个月(2019年12月19日)，患者再次因呕血伴黑便至本院就诊，既往病史无特殊。查体：肝病面容，贫血貌，肠鸣音亢进，左下肢轻度水肿伴多发水疱，余无特殊阳性体征。入院后完善辅助检查，血常规：血红蛋白43 g/L，白细胞1.2×109/L，血小板30×109/L；生化：白蛋白26.9 g/L，总胆红素21.5 μmol/L，直接胆红素11.5 μmol/L，肌酐49 μmol/L，尿素氮7.2 mmol/L；凝血五项：凝血酶原时间18.5 s，INR 1.65，部分活化凝血酶原时间40 s。胃镜检查：食管未见溃疡及异常隆起，胃腔内大量褐色血液影响观察，胃底黏膜有一静脉隆起(图1g、h)。B超检查提示支架内血流通畅(支架内血流速度：197 cm/s)。上腹部增强CT示胃底静脉曲张，胃肾分流(图3b)。考虑患者为胃底静脉曲张破裂反复出血且伴有粗大胃肾分流，于2019年12月20日行BRTO术，术中造影确认胃肾分流道，直径约7 mm，球囊封堵分流道后注入造影剂，确认封堵完全后，向分流道中注入3 ml聚桂醇，3 ml造影剂，3 ml空气混合的混悬液，未见造影剂溢入肾静脉，保留球囊导管后结束手术(图2f)。术后第3天再次造影见造影剂滞留良好，遂予以拔管。术后第4天复查腹部CT(图3d)：胃肾分流道及胃静脉曲张未见显影。术后至文章截稿时患者未再出现呕血黑便等症状。

2 讨论

TIPS最早于1988年应用于临床，近年来随着技术的发展，其适应证也逐渐扩大。对于标准治疗失败的患者，TIPS已经成为重要的补救疗法。术中人工形成的门体分流道显著降低了门静脉系统的压力，因此TIPS术后食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)的发生率明显降低。但一部分患者，TIPS术后仍反复发生EGVB，其中需首要考虑的因素为支架失功，当腹部B超提示支架内血流信号消失或血流方向改变时需高度怀疑支架失功，根据临床经验，支架失功可能与术中支架放置位置及术后腹水吸收或肝硬化进展导致肝脏进一步变形所致，若支架通畅，则需考虑以下因素：(1)当TIPS支架直径较小(<8 mm)时，部分患者门静脉压力降低程度有限，可能会增加术后EGVB的风险，但目前尚无大规模随机对照试验明确支架直径的最小阈值，未来仍需进一步探索；(2)当脾脏体积明显增大时，即使TIPS支架内血流通畅，但门静脉的血流量仍较大，再出血率也随之升高；(3)最新的大样本观察性研究指出肝硬化患者中自发性门体分流(spontaneous portosystemic shunt，SPSS)并不少见[2]，其存在不仅增加了肝性脑病的发生率[3]，也增加了胃静脉曲张的比例[4-5]。对于存在SPSS且形成胃静脉曲张的患者，即使TIPS 术后门静脉系统的压力显著降低，但因胃曲张静脉的血流通路未被切断，出血的风险仍然较高，且出血难以控制，病死率高[6]，本文中的病例1在TIPS术中已栓塞胃冠状静脉，但存留的胃肾分流道成为术后再发EGVB的重要原因。因此在临床工作中，及时明确出血的原因，并采取针对性的治疗尤为重要。

本文中的两例均为胃静脉曲张伴SPSS的患者，在TIPS 术后支架通畅的情况下仍反复发生EGVB，且出血量大，血红蛋白持续偏低，使得治疗十分棘手。对于SPSS的处理方法目前主要包括TIPS联合分流道栓塞、BRTO、超声内镜引导下弹簧圈置入联合组织胶注射等方式，TIPS联合分流道顺行栓塞已有相关文献报道[7-9]并取得较好的疗效，但对于直径较大的分流道采用顺行栓塞的方式存在不能完全栓塞的可能[10]。本文病例2在TIPS术中行胃肾分流道顺行栓塞，但术后仍反复出现胃底静脉曲张破裂出血，考虑可能与栓塞不充分有关。为充分栓塞自发性门体分流道，日本学者于1991年提出了BRTO[11]，其基本原理为通过穿刺插管周围静脉进入下腔静脉，再进入分流道中，用球囊栓塞分流道后注入硬化剂以防止异位栓塞的发生，当硬化剂完全栓塞分流道时再取出栓塞球囊。相关文章指出其急性止血成功率可达90%以上[12]，且有研究[13]指出因侧支血管被封堵，门静脉的血流量增加，BRTO术后肝功能可得到改善，因此该法已成为目前封堵自发性门体分流道的重要手段，对于TIPS术中顺行栓塞不充分的患者可再次行BRTO封堵分流道，以达到较好的预防再出血的效果，但此种方法是否可带来生存获益仍不明确，需要更多随机对照试验来证实。

总结本案中的两例患者的诊疗经过，对于伴有SPSS的胃静脉曲张，在TIPS术后仍有破裂出血的可能，此时可尝试BRTO封堵分流道，其术后止血效果确切，且因已行TIPS术，BRTO不会引起门静脉压力的急剧升高，如本文两例患者，BRTO术后并未出现食管静脉曲张加重及其他门静脉高压相关并发症，但其长期疗效仍需进一步探索。