直接抗病毒药物对HCV相关肝细胞癌根治性治疗后复发影响的Meta分析

刘宇维, 金晶兰, 任天羿， 高修竹， 李 杰， 朱 倩， 牛俊奇

吉林大学第一医院 肝胆胰内科， 长春 130021

原发性肝癌的恶性程度高，其发病率在恶性肿瘤中位居第6位，死亡率在恶性肿瘤中位居第4位[1]。其中，肝细胞癌(HCC)是原发性肝癌的最常见类型，约占肝癌总体的70%～90%[2]。慢性HCV感染所致的慢性肝损伤与相关HCC的发生密切相关。1%～3%的患者HCV感染30年后发生HCC；HCV感染发展为肝硬化的患者HCC年发生率为2%～4%[3]。随着2013年索非布韦(sofosbuvir，SOF)的上市，口服直接抗病毒药物(DAA)使HCV的治疗发生了革命性进展[4]。随着DAA的广泛应用，越来越多的HCV相关HCC患者选择在接受根治性抗肿瘤治疗后使用DAA行抗HCV治疗。近年有研究[5-9]发现，HCV相关HCC患者接受肿瘤根治性治疗后，采用DAA治疗会增加HCC的复发率。但另有研究[10]数据显示，DAA治疗与HCC复发之间并无相关性，甚至可降低HCC的复发率。因此，这一结论仍具有争议性。为进一步探讨DAA对于HCV相关HCC复发的影响，本文通过循证医学的方法，检索国内外相关研究，通过Meta分析比较DAA治疗与非DAA治疗对HCV相关HCC复发率的影响。

1 资料与方法

1.1 文献检索 通过计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、中国生物医学数据库(CBM)、万方数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP)中有关DAA与HCV相关HCC复发的临床研究，检索时间为自数据库创立至2020年4月。检索采用主题词和自由词相结合的方式进行。中文检索词为“DAA，抗病毒药物，HCV，丙型肝炎，HCC，肝细胞癌，复发”，英文检索词为“direct-acting antiviral agents，hepatitis C，hepatocellular carcinoma，recurrence”。

1.2 纳入标准和排除标准 研究设计包括前瞻性队列研究与回顾性队列研究。纳入标准：(1)研究对象为有HCC病史的HCV感染者；(2)所有患者均经有效抗肿瘤治疗，包括手术切除、射频消融(radiofrequency ablation，RFA)、肝动脉化疗栓塞术(TACE)、及粒子放射治疗(particle radiotherapy，PRT)、肝移植等根治性治疗达到完全缓解状态；(3)研究组使用DAA治疗慢性丙型肝炎，对照组不使用DAA或未经治疗；(4)主要研究指标应包括HCC的复发；(5)纳入文献需要提供DAA对于HCV相关HCC复发的HR及95%CI。排除标准：(1)综述、会议论文、摘要、动物实验、个案报道等；(2)未能提供HCV相关HCC复发的HR或95%CI；(3)重复发表的学术论文或期刊论文。

1.3 数据提取和文献质量评价 对纳入文献进行归纳整理，主要提取的数据包括：第一作者、发表年份、地区、研究类型、HCC治疗方式、HCV治疗方式、样本量、HCC复发例数、平均年龄、随访时间、HR、95%CI。质量评价：采用NOS量表对纳入文献进行质量评价，具体指标包括：研究人群的选择、组间可比性及结果测量，满分为9分，0～3分为低质量文献，4～6分为中等质量文献，7～9分为高质量文献。

1.4 统计学方法 采用Stata 14.0软件进行Meta分析。各研究间异质性采用Cochran Q检验，当P≥0.1或I2≤50%，认为异质性较小，采用固定效应模型；当P<0.1或I2>50%，认为有较大的异质性，采用随机效应模型。分析结果以森林图表示，HR和95%CI评价结局指标。采用Egger回归法或Begg秩相关法检验是否存在发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献纳入结果 通过数据库共检索到相关文献265篇，根据纳入及排除标准，最终纳入10篇文献[10-19]，包含11项研究。检索流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入文献的基本特征详见表1。

2.3 主要结局指标的Meta分析 有8篇文献，9项研究比较了DAA治疗丙型肝炎和未治疗对于根治性治疗后HCC复发的影响。其中DAA组共纳入991例患者，未治疗组共纳入808例患者。各研究间存在异质性(I2=61.4%，P=0.008)，采用随机效应效应模型分析，菱形图与纵轴不相交且位于纵轴的左侧。结果表明，与未治疗相比，DAA类药物可降低根治性治疗后HCV相关HCC的复发率(HR=0.42, 95%CI: 0.28～0.63,P<0.001)(图2)。

表1 纳入文献的基本特征

3篇文献比较了DAA与IFN治疗丙型肝炎对于根治性治疗后HCC复发的影响。其中DAA组共纳入267例患者，IFN组共纳入212例患者。各研究间不存在异质性(I2=0,P=0.445)，采用固定效应模型分析，菱形图与纵轴相交。结果表明，与IFN相比，DAA对于HCC复发率的影响差异无统计学意义(HR=0.85, 95%CI: 0.64～1.15,P=0.298)(图3)。

2.4 亚组分析 根据研究类型对文献进行亚组分析，其中4项研究为前瞻性研究，8项研究为回顾性研究。前瞻性研究的异质性较小(I2=0，P=0.624)，合并后HR=0.75，95%CI: 0.55～1.01，P=0.061；回顾性研究的异质性较大(I2=74.4%，P<0.001)，合并后HR=0.58，95%CI: 0.28～0.63,P<0.001(图4)。根据研究地区对文献进行亚组分析，其中亚洲5篇，欧洲3篇，北美洲2篇，结果表明，对于不同地区人群，DAA均可以降低HCV相关HCC的复发率(图5)。

2.5 发表偏倚和敏感性分析 使用Egger检验和Begg检验检测10篇文献的发表偏倚。经Egger检验，截距的可信区间包含0，P=0.189，可判断不存在发表偏倚(图6)。经Begg检验，P=0.373，不存在发表偏倚(图7)。敏感性分析显示，在95%CI内，结果无明显差异(图8)。

3 讨论

DAA的出现是一场革命性突破，凭借其疗程短、高效、耐受性好及安全性高的特点，使得越来越多的丙型肝炎患者，包括有HCC病史的患者选择接受抗HCV治疗。然而，DAA治疗对于已获得根治性治疗的HCC患者复发率的影响存在争议，甚至有研究提示DAA可增加HCC的复发。2016年，Reig等[5]对58例接受DAA治疗的HCV相关HCC患者开展回顾性队列研究，平均随访时间为5.7个月，其中16例(27.6%)患者HCC复发，因此提出DAA治疗可能会增加HCC的复发率。Conti等[7]选取了59例有HCC病史的HCV患者，患者经DAA治疗后随访24周，其中17例患者HCC复发(28.81%, 95%CI: 17.76～42.07)，同样认为使用DAA治疗仍存在较高的HCC复发率。然而，一些学者[20-21]对上述研究结果提出了质疑。首先，样本量小，缺乏对照组的回顾性研究使得分析结果产生了较大的偏倚；其次，由于早期HCC临床特点和流行病学的高度异质性，很难确定HCC复发的可能性，因此将HCC的早期复发归因于DAA治疗是不可取的。本研究结果表明，与非DAA组相比，DAA组HCC的复发率并未增加，相反，DAA可降低根治性治疗后HCV相关HCC的复发率(HR=0.42, 95%CI: 0.28～0.36)，为有HCC病史的HCV患者行DAA治疗提供了重要依据。

基于IFN的抗HCV治疗方案已经有近30年的历史。传统的IFN通过直接与病毒基因启动子结合，调节病毒转录翻译过程，或诱导机体产生IFN刺激基因以及免疫调节等机制，实现抗HCV作用。此外，IFN还具有直接的抗肿瘤作用，包括促凋亡基因的诱导、抑制血管生成和抗肿瘤免疫应答的上调[22-24]。研究[25-26]表明，HCV相关HCC患者接受IFN治疗可以产生生存获益。然而，较低的持续病毒应答率和较多的不良反应使得IFN的使用受限，且禁用于失代偿肝硬化患者。多项研究[27-28]表明，接受IFN与DAA行抗HCV治疗有相似的肿瘤复发风险。Waziry等[29]开展的Meta分析表明，没有证据显示DAA和IFN治疗达到持续病毒应答率后存在不同的HCC复发风险，这与本研究结果一致，即与IFN相比，DAA对于HCC复发率的影响无统计学差异(HR=0.85, 95%CI: 0.64～1.15)。

DAA是否提高HCV相关HCC复发率，目前仍存在争议，一些研究分析了可能的机制。众所周知，HCC是一种炎症相关肿瘤，HCV感染会激活肝脏中最普遍的先天免疫自然杀伤(NK)细胞，发挥免疫监控功能，达到保护肝脏的目的。当使用DAA清除HCV后，伴随着炎症信号的减少，宿主的免疫状态发生了改变。此外，DAA诱导的病毒载量下降降低了血清NK细胞及相关细胞因子水平，并导致NK细胞表型改变的纠正[30-31]。DAA对HCV的清除会导致血管内皮因子水平升高和炎症模式的改变，从而打破机体炎症和抗炎过程的平衡[32]，这些免疫变化可能使调控肿瘤克隆生长和扩散的免疫监控功能受到抑制，从而诱导了肿瘤的发生[33]。然而，另有研究[35-36]认为，慢性炎症是肝肿瘤的重要启动因子，DAA治疗能够减少肝脏炎症，进而降低肝肿瘤发生的可能，在最初根治性治疗后的复发可能是由于治疗前细胞的扩散，以及在已经受到遗传损伤的潜在肝硬化肝脏内出现新的癌细胞。DAA的治疗亦可通过修复CD8+T淋巴细胞，调节肝脏和循环中免疫组成，增强对HCC的免疫监测，从而降低HCC的发生及复发。

本研究的局限性主要为：(1)由于文献数据限制，未能分析肝癌复发的重要影响因素(如肝癌治疗方式、肝功能程度及甲胎蛋白水平等)。(2)所纳入大部分研究为回顾性研究，且研究之间存在显著的异质性，包括不同的患者选择标准、DAA治疗的时机以及随访时间。这些局限性凸显了高质量前瞻性研究的必要性。然而，由于目前的DAA是公认的治疗方案，即使是在病情最严重的患者中，也很难设置未经治疗的对照组开展随机对照试验。因此，如何获取精准稳定的HCV相关HCC数据是未来需要解决的重要问题。

利益冲突声明：本研究不存相关利益冲突，特此声明。

作者贡献说明：刘宇维负责资料分析，撰写论文；金晶兰负责修改论文；任天羿、高修竹、李杰、朱倩负责参与查阅文献，收集数据；牛俊奇负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。