32 例主动脉瓣病变患者Ozaki 自体心包主动脉瓣成形术的护理配合

许斌，韩杰，董瑶，张鸿英

（首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管病研究所 心外科手术室，北京100029）

目前， 主动脉瓣置换术是治疗主动脉瓣病变的最常见的外科治疗方法。然而，术后抗凝药物引起的并发症以及人工瓣膜的耐久性等影响着主动脉瓣置换术后的患者的生存[1-2]。 此外，瓣膜置换后的主动脉瓣环被人工瓣膜固定， 从而失去了生理性主动脉瓣环的正常功能。 近年来，Ozaki 等[3]开展了新式的自体心包主动脉瓣成形术 （aortic valve neocuspidization, AVneo），与以往的主动脉瓣膜修复手术方法不同，根据患者主动脉窦部的大小，采用自体心包，分别制作相对应的主动脉瓣叶进行瓣叶置换，将主动脉瓣重建流程“标准化、模式化”，取得满意的手术及随访效果。 该术式保留了主动脉瓣环的自然结构，有助于心室、主动脉根部以及升主动脉的协调运动，改善主动脉瓣血流[4]。 个体化瓣叶制作，极大提高了瓣叶的对合高度， 对术后瓣膜反流起到预防作用。 正常情况下， 主动脉瓣瓣叶有效对合高度为2～6 mm，通过该方法重建后的主动脉瓣叶对合高度可以达到7～11 mm。此外，瓣叶重建采用患者自体心包，减少了人工瓣膜产生的费用，降低了患者总体治疗费用。 该术式作为新技术效果明确，有推广价值，由于未见手术配合方法的报道，现总结我院2015 年11 月—2019 年12 月32 例Ozaki 手术护理配合经验如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2015 年11 月—2019 年12 月于我院接受Ozaki 手术患者32 例，年龄（39.44±14.76）岁，其中男性20 例，女性12 例；术前诊断：主动脉瓣狭窄11 例、 主动脉瓣关闭不全21 例； 体外循环时间（163.35±36.28）min，升主动脉阻断时间（132.42±40.28）min，术后住院时间（7.71±3.73）d。全部患者术后恢复良好，主动脉瓣病变均得到有效纠正，围术期无严重并发症。术后1 周复查超声心动图提示，主动脉瓣最大流速（164.53±33.58）cm/s，最大压差（11.30±5.21）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2 手术方法 手术采用静脉+吸入复合全身麻醉方式， 麻醉后放置食道三维超声心动探头用于进行瓣膜及心功能评价。 桡动脉及中心静脉置管进行有创血压监测及药物输注。胸骨正中开胸，获取自体心包，应用0.6%戊二醛溶液固定。 体外循环建立采用升主动脉及右房腔静脉插管方式， 主动脉根部顺行灌注心肌保护液，心包腔内放置冰屑降温。主动脉下段横行切口显露主动脉瓣。去除病变主动脉瓣叶，测量并制作自体心包瓣叶， 将心包瓣叶分别缝合于主动脉瓣环上，成形后注水检查瓣叶对合情况。闭合切口，开放并辅助循环。食道超声三维超声心动评价瓣膜成形效果满意，逐渐脱离体外循环，清点器械，止血逐层关胸。

2 护理配合要点

2.1 术前特殊器械准备 除准备主动脉瓣膜手术器械外，还需提前准备好AVneo 成形器械、主动脉瓣膜牵开器、测瓣器；各种型号prolene 缝线、涤纶编织线（6×14、5×14、4×12）、（3×2）mm 涤纶针织片、（2×1）cm 涤纶毡片以及无菌记号笔。其中测量标尺在反复灭菌消毒后会出现变形、磨损、卷曲、刻度不清等情况，会影响测量准确性，故使用前注意仔细检查，发现上述情况后及时更换。

2.2 0.6%戊二醛溶液配置与保存 术中需要使用0.6%戊二醛溶液200 mL 进行自体心包的固定。 该浓度下处理后的心包组织抗拉力强度最佳， 能达到正常瓣叶的4 倍[5]。 由于市面上的成品戊二醛溶液浓度通常为2%，需要自行配置。巡回护士取140 mL生理盐水加入60 mL 成品戊二醛（北京四环卫生药械厂，生产批号：20190510，浓度2%）配置成0.6%戊二醛溶液。盛放戊二醛溶液的器皿应做好标识，并与台上其他溶液区别放置，避免混淆。 另外，戊二醛对皮肤黏膜具有刺激性，配置时注意佩戴护目镜。

2.3 手术室护士配合

2.3.1 获取并准备自体心包 器械护士配合外科医生行胸骨正中切口，逐层切开至显露心脏，钝性分离推开两侧胸膜，沿一侧胸膜纵向切开心包，上至主动脉心包翻折，下至膈肌水平，剪取大小约7 cm×8 cm自体心包。 第一助手协助医生将保留的自体心包剪除多余部分，器械护士用剪刀、无损伤组织镊去除心包表面脂肪，在固定板上展平心包，应用6×14 涤纶编织线将其固定在固定板上， 并浸泡于200 mL 0.6%戊二醛溶液中10 min， 之后用生理盐水浸泡洗涤3 遍，每次8 min，以清除心包上的戊二醛。 巡回护士准确记录戊二醛浸泡和冲洗时间，以免戊二醛浸泡时间过长，引起心包僵硬，影响瓣叶运动；时间过短，起不到固定心包组织的作用，术后心包容易钙化，造成瓣叶衰败[6]。

2.3.2 去除病变主动脉瓣叶 对于瓣叶钙化严重者，去除钙化时常会有残渣掉入心室，可能造成患者术后神经系统相关并发症。 故器械护士提前准备好小纱布块，在主刀医生清除钙化之前放入左心室。 钙化清除完毕后，提示医生取出小纱布，使用500～1 000 mL 生理盐水冲洗，避免钙化残渣遗留心室。

2.3.3 测量瓣叶交界间距 外科医生用测量标尺分别测量每个主动脉瓣环交界长度，确定瓣叶尺寸。每次测量完毕后，用记号笔标注每个瓣环的中点位置，器械护士记录每个瓣叶交界的尺寸。需要注意的是，通常患者3 个瓣叶间距大小会有差异， 本组1 例曾因未及时标记瓣叶而进行重复测量和描记， 从而延长了手术时间。因此，从测量开始即需要准确记录瓣叶尺寸与对应的位置， 预防错乱引起的重复测量甚至缝合错误。

2.3.4 制作心包瓣叶 器械护士根据测量的瓣叶大小，选择与测瓣器相对应型号标尺、无菌描绘笔递予医生。 由于瓣叶缝合缘呈弧形，游离缘为直线，因此在剪取心包时，器械护士协助医生选择适用的剪刀便于操作：使用组织剪（弯剪刀）剪取缝合缘，线剪（直剪刀）剪取瓣叶游离缘。 在医生剪裁自体心包主动脉瓣叶时，及时清洁剪裁下的自体心包残渣，同时标记并正确保存每个位置对应的瓣叶。 器械护士用记号笔在弯盘内划分3 个区域并标注 “左”“右”“无”，用以代表左瓣叶、右瓣叶和无冠瓣叶，而后将剪下的瓣叶放在相应位置以区分。

2.3.5 缝合瓣叶 递予主刀医生笔式针持及4-0 prolene 缝线，将处理完毕的自体心包主动脉瓣叶分别缝合到相应的瓣环上，每个瓣叶最后一针时，器械护士递毡垫片， 主刀医生通过毡垫片打结从而固定交界，依次完成主动脉瓣3 个瓣叶的重建。器械护士注意观察心包光滑面是否朝向心室侧，如方向相反及时调整。 本组1 例心包光滑面未朝向心室侧，护士及时发现后提醒医生，避免了术后血栓及溶血的发生。 心包瓣叶缝合于瓣环时注意根据不同位置采用不同型号的prolene 缝线：在缝合瓣叶时用13 mm 1/2 弧度4－0 prolene 角针，而在固定交界时需要用17 mm 1/2 弧度4－0 prolene 圆针。 13 mm 1/2 弧度4－0 prolene 角针便于主动脉根部的缝合操作，17 mm 1/2 弧度4－0 prolene 圆针便于穿过主动脉壁和毡垫片。 本组早期有2 例患者固定交界时因4－0prolene型号选择13 mm 1/2 弧度4－0 prolene 角针，增加了医生术中缝合困难，延长了手术时间，尽管没有造成不良结果，但仍需注意根据缝合部位准确提供精密器械及缝线。

2.3.6 检测瓣叶， 关闭主动脉切口 关闭主动脉切口前，器械护士用50 mL 注射器吸取生理盐水递予主刀医生，将生理盐水推进注射管，注射管经瓣膜口置入左/右心室，进行生理盐水注射，充盈心室后观察主动脉瓣膜反流情况， 观察3 个瓣叶的开放及对合情况，从而判断瓣膜成形效果。对合良好方关闭主动脉壁。

3 体会

二尖瓣成形技术早已成熟， 甚至胸腔镜下二尖瓣成形手术也已开展并应用于临床[7]。 相比之下，自体心包主动脉瓣膜成形手术是一种全新的主动脉瓣叶重建手术，与以往的主动脉瓣手术相比，该术式存在诸多临床优势：采用0.6%戊二醛处理自体心包，根据每个主动脉窦部的大小，分别制作相对应的主动脉瓣叶，不仅保证了足够的瓣叶游离缘长度，增加了主动脉瓣叶的有效对合面积，提高了瓣叶对合储备，并且保留了主动脉根部的正常运动。 同时由于采用的是自体心包重建，减少了人工瓣膜的费用，患者实际手术费用也会相应减少。 护理配合重点在于自体心包瓣膜测量、剪裁、固定、缝合步骤的熟悉，准确的器械传递，固定液的配制及术中管理。