深静脉血栓形成患者个案管理模式的建立与实践

史冬立，李娜，张振美

（山东第一医科大学附属省立医院a.脊柱外科；b.急救中心；c.护理部，山东 济南250014）

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是一种静脉回流障碍性疾病，由血液在深静脉内非正常凝结，阻塞深静脉管腔所致，常发生于下肢，是住院患者的常见并发症[1]。 其主要后果是引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism, PE）和血栓后综合征（post thrombotic syndrome, PTS），严重影响患者的生活质量，甚至导致死亡[1-2]。 不同科室常见疾病患者在住院期间，深静脉血栓形成的发生率为0.2%～85.0%[3]。一旦发生，深静脉血栓形成患者在院内及出院后的治疗护理是一个长期抗凝、溶栓、预防复发和防治并发症的过程，需要全程的疾病管理、健康指导、并发症预防及心理支持等。 个案管理通过充分协调各种可利用资源，为患者提供综合性、全程化、个体化的医疗服务，满足患者的健康需求[4-6]。国内外已将个案管理应用于多个护理领域（包括糖尿病、 心力衰竭、肿瘤、哮喘、体弱的老年患者、艾滋病及慢性阻塞性肺疾病等），且均证实了在提高患者躯体及心理功能、促进康复、降低医疗成本、提升患者满意度等方面的良好效果[4-6]。 虽有研究探索针对深静脉血栓形成患者的延续性护理模式[7]，但尚未见到将个案管理运用于此类患者中的研究。基于此，我院静脉血栓护理组自2019 年1 月起，探索并实践院内发生深静脉血栓形成患者的个案管理模式，现报道如下。

1 个案管理模式的建立

1.1 选拔并培训深静脉血栓个案管理师 考虑深静脉血栓专业知识和技能的掌握情况， 从我院静脉血栓护理组核心成员中选拔，需具备：（1）健康管理师资质；（2）本科及以上学历；（3）良好的沟通协调能力；（4）在静脉血栓护理组工作2 年以上。 共选拔出5 名个案管理师，分别来自血管外科、脊柱外科、骨关节科、妇产科、肿瘤科5 个血栓高危科室。 个案管理前，采用理论授课、网络学习、血栓门诊实习等方式对其进行深静脉血栓相关知识、个案管理流程、护患沟通技巧等内容的系统培训。培训结束后，进行相关知识考核，合格后方能上岗。

1.2 成立深静脉血栓个案管理多学科团队 由血管外科主任和静脉血栓护理组的外科系统总护士长作为牵头人，成立深静脉血栓个案管理多学科团队，成员包含5 名深静脉血栓个案管理师、2 名血管外科主治医生、1 名超声科医生、6 名静脉血栓护理组成员。团队组长由静脉血栓护理组组长担任，具有丰富的静脉血栓护理及管理经验，且具有个案管理师、健康管理师资质，负责对个案管理工作进行设计、监督落实和指导。血管外科医生负责会诊、修订治疗方案及给予个案管理师技术指导。

1.3 建立院内发生深静脉血栓形成的上报流程

为全面了解我院院内深静脉血栓形成的发生情况，静脉血栓护理组结合文献查阅及头脑风暴法[2，8]， 制定了院内发生深静脉血栓形成护理上报表。 上报范围包括入院诊断中无深静脉血栓形成， 在住院期间通过下肢静脉超声确诊的患者[1]。 上报内容包括患者一般资料、血栓风险评估、血栓部位、发生原因、发生经过和治疗措施等。一旦院内发生，由所在科室责任护士填写上报表， 通过医院办公平台发送至静脉血栓护理组，由小组对上报的病例进行汇总分析。

1.4 制定入案标准、筛选个案管理对象 主要从2019 年深静脉血栓形成护理上报表中筛选，另有一部分来自血管外科医生会诊发现的漏报病例。 本次个案管理的入案标准限定为院内发生的深静脉血栓形成患者，疾病符合2017 年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[1]诊断标准，年龄>18 周岁，具有语言交流能力且同意参与个案管理。排除标准：（1）入院诊断包含深静脉血栓形成及其既往史的患者；（2）合并肺动脉栓塞的患者；（3）恶性肿瘤终末期患者；（4）合并多器官功能障碍及血流动力学不稳定的患者；（5）合并意识障碍及精神疾病患者；（6）不同意参与者。

1.5 编制深静脉血栓健康指导手册及个案管理档案 手册包括疾病理论知识、治疗方法、护理措施、运动指导、用药监测、预防复发等内容。 对于进行个案管理的患者，统一建立个案管理档案，包括首次评估表和随访记录表。 首次评估表包括患者的一般信息和疾病信息； 随访记录表包括患者的治疗方案信息，症状体征评估，依从性评估（包括抗凝治疗依从性、运动管理、饮食管理、定期复查），并发症发生情况和患者咨询等内容。

1.6 实施院内发生深静脉血栓形成患者个案管理流程

1.6.1 住院期间 根据入案标准， 筛选出符合个案管理条件的患者后，由1 名个案管理师介入，于血栓上报24～48 h 内进行首次病房内访视。 个案管理师首先进行自我介绍及个案管理介绍，交换联系方式，指导患者或其主要照顾者加入血栓患者个案管理微信群，然后开始正式收案。个案管理师通过与患者所在科室的主管医生及责任护士讨论、床边查房、查看护理记录等方式，评估患者一般信息、疾病信息及住院需求，依据健康指导手册，按照患者的临床类型、治疗计划，结合患者知识需求及接受能力，采用“一对一”面对面讲解、床旁指导、发放宣传资料等方式为患者提供个体化健康指导。 患者有疑问可以微信咨询或由个案管理师到病房内访视指导。

1.6.2 出院当日 进行第2 次病房内访视， 个案管理师评价患者的病情、治疗效果、了解患者及家属需求， 开展个体化的出院健康指导， 包括症状体征观察、预防措施、饮食运动指导、用药监测等。与主管医生、责任护士根据患者的基础疾病、后续治疗方案等制定详细的出院后个体化护理方案。

1.6.3 出院后6 个月内 个案管理师定期向血栓患者个案管理微信群发布深静脉血栓形成相关的运动、饮食、用药、疾病监测等知识，进行持续化健康指导，并提醒患者遵医嘱服药、监测凝血指标、定期复诊等，以提高患者的自我管理水平。通过电话及门诊随访的形式，在患者出院后第1、第3、第6 个月，各进行1 次随访。 到我院血栓门诊复诊的患者由个案管理师直接在门诊上随访，其余进行电话随访。根据医嘱抗凝时限决定结案时间，分为3 个月、6 个月。

2 个案管理的实践效果

2.1 个案管理对象一般资料 2019 年1—6 月，共上报院内发生深静脉血栓形成患者31 例，血管外科医生会诊发现漏报患者7 例，经筛选，符合本次个案管理的患者共28 例，经与患者及其主要照顾者充分沟通后，最终收入案共21 例。 在后期随访过程中，1例因颅内出血收住神经外科继续治疗， 暂停个案管理，共结案20 例。

患者一般资料：年龄42～72 岁；男性11 例，女性9 例；科室分布：以外科为主，其中脊柱外科10 例，骨关节科4 例，神经内科3 例，泌尿外科2 例，创伤骨科1 例；血栓部位：8 例左侧小腿肌间静脉血栓，5例右侧小腿肌间静脉血栓，4 例双侧小腿肌间静脉血栓，2 例股静脉血栓合并单侧小腿肌间静脉血栓，1 例左侧腘静脉血栓合并左侧小腿肌间静脉血栓；住院期间均给予低分子肝素皮下注射， 出院后给予利伐沙班口服抗凝，其中18 例抗凝时限为3 个月，2例为6 个月，均已顺利结案。

2.2 症状体征、治疗依从性、并发症发生及随访情况 已完成3 个月及6 个月随访的20 例患者，全部下肢症状消失，未再出现疼痛、肿胀等，也未出现胸闷、胸痛等。19 例患者抗凝治疗依从性好，均按照医嘱规律服用抗凝药物并定期复查，1 例患者因自觉病情好转且考虑经济因素在6 周后自行停药并未按要求复查。 1 例鼻腔出血，经个案管理师指导，复查凝血指标，与多学科团队沟通，减少了抗凝药物剂量，避免了严重出血事件的发生。 持续随访率为100%。

3 体会

3.1 个案管理模式有利于发挥静脉血栓护理组优势，确保科学、精准、专业化的护理服务 深静脉血栓形成作为住院患者的常见并发症， 在经抗凝溶栓治疗后，有50%的患者在1 年半内可复发，20%～55%的患者在6 个月后进展为血栓后综合征[1,9]。 因此，对于深静脉血栓形成患者，加强全程的疾病管理，给予早期的护理干预和正确的健康指导， 是防止复发和预防并发症的重要措施。 不同科室疾病患者在住院期间发生深静脉血栓形成后， 多数仍以原科室治疗为主，请血管外科会诊为辅。 研究发现[10－12]，大多数临床护理人员对静脉血栓栓塞症的认知处于中等水平，深静脉血栓预防和护理的知识有待提高，护理人员在知识掌握不充分的情况下， 往往凭借自己的临床经验实施相关护理。在本研究中，个案管理师从具有2 年以上静脉血栓护理组工作经验的核心成员中选拔，均为来自血栓高危科室的护理骨干，接受过深静脉血栓相关的专业培训和考核， 同时有多学科团队给予技术支撑。因此，该模式充分发挥了静脉血栓护理组的专业优势， 个案管理师凭借扎实的理论知识和娴熟的操作技能， 为患者提供更加科学、精准、专业的护理服务。

3.2 个案管理模式有利于加强深静脉血栓形成患者的自我管理，提升患者的就医体验 个案管理作为一种工作模式，通过评估患者需求，制定个体化工作目标和计划， 采用多种途径提供护理措施和健康指导，整合多种可利用资源，评估个案管理的实施效果，为患者提供连续性、个体化的护理服务[13]。 在本研究中，对院内发生深静脉血栓形成的患者，由个案管理师及多学科团队提供全程的血栓管理， 通过在入院时、出院前及出院后的多次随访，给予患者个体化的健康指导并不断强化巩固， 有助于加强患者的自我管理，促进其做好症状体征的自我监测，提高抗凝治疗依从性，采取健康行为预防并发症的发生。随访过程中发现， 患者普遍关注抗凝药物的用药反应和出血后的处理，在个案管理师的指导下，患者能正确使用抗凝药物，有效应对出血事件，缓解了紧张焦虑情绪，避免了不必要的就诊。 此外，个案管理师为复诊患者提前预约超声检查， 缩短了患者复诊等待时间，极大地提升了患者就医体验。

3.3 个案管理模式有利于促进静脉血栓护理专科的发展，提升护士专业价值感 《中国护理事业发展规划纲要（2016－2020）》提出要发展专科护士队伍，提高专科护理水平[14]。 本研究注重深静脉血栓个案管理师的选拔与培训，明确其工作内容与角色职责，尝试对院内发生深静脉血栓形成患者进行连续性、个体化的管理。 本次个案管理实践超越了传统护理工作的内容和形式， 打破了患者管理在时间和空间上的限制， 拓展了静脉血栓护理专科发展的广度和深度[15]。 个案管理作为专科护理实践的一种模式，不仅使患者获益， 也使护士获得了不同于以往的专业价值感， 工作受到临床相关科室医护人员及患者的肯定和认可，专业水平得到提高。

3.4 不足之处 通过探索并实施院内发生深静脉血栓形成患者的个案管理模式， 确保为患者提供科学、精准、专业化的护理服务，加强患者的自我管理，促使静脉血栓护理专科向前发展。 但本研究也有一定局限性：本研究开展的时间较短，对数据的收集较局限，缺乏长期随访管理资料，应进一步细化随访指标，如深静脉血栓复发率、抗凝治疗依从率、血栓后综合征发生率等；虽然建立了个案管理档案，但是随访内容还不够深入全面， 随着血栓信息化管理平台的建设[16]，我院下一步将启动完善信息化随访系统，运用信息技术辅助深静脉血栓个案管理工作。