园艺疗法在阿兹海默病患者护理中的应用现状

王菲，张洁

（上海中医药大学附属市中医医院 护理部，上海200071）

阿兹海默病（alzheimer disease，AD）又称老年痴呆症， 美国国立卫生研究院 （National Institutes of Health）的国家老龄研究所指出，目前无药物或其他干预措施能完全治愈，只能减缓疾病症状、管理疾病行为， 且药物治疗有过度依赖的风险和不良反应[1]。 园艺疗法又称“园艺治疗”，当前园艺疗法界最权威的国际组织——美国园艺治疗协会（American Horticultural Therapy Association，AHTA） 对其的定义为：对于有身心需要改善的患者，用参加园艺活动和栽种植物的过程来提升个人对心理、生理、社会和教育等方面适应[2]。 即让人们在通过接触自然、绿色的过程中，改善精神状态，促进身心健康。近年来，园艺疗法作为多学科结合为基础、以总体健康为核心，受众广泛且安全的具有成本效益的非药物干预策略，在阿兹海默病患者中运用研究逐渐增多。笔者参阅国内外相关文献， 将园艺疗法及其在阿兹海默病患者中的应用方法与效果综述如下。

1 园艺疗法的起源及应用于阿兹海默病患者的理论基础

园艺治疗起源于欧美国家， 至今已有数百年发展历史[3]。 18 世纪末到19 世纪中叶，园艺治疗尝试应用于精神疾病的治疗；20 世纪40 年代，美国将园艺治疗应用于在二战中心灵受创的退伍军人的康复与职业培训中，随后，园艺治疗逐步得以发展。20 世纪70 年代， 堪萨斯州立大学开设了园艺疗法的四年制本科课程[4]，美、英两国也分别成立了园艺疗法协会；80 年代，园艺治疗在日本、韩国等东亚国家和地区普及和发展，20 世纪90 年代，中国的园艺治疗缓慢发展起来[5]。 此后园艺疗法逐渐发展完善，并作为一种护理干预措施被应用到痴呆照护领域， 以改善痴呆患者的身心状态，维持和增进健康，提高生活质量。

以人为中心的痴呆症护理先驱Kitwood[6]提出了6 个痴呆患者基本心理需求，分别为：舒适、身份、职业、包容、依恋和爱。 舒适是园艺治疗的一个关键方面， 相比大部分时间都在家里或长期护理机构而导致自由的减少和体育活动的限制， 参与者更喜欢花时间与自然接触；在考虑身份认同时，每个参与者都会将自己独特的个性带到园艺治疗中， 这一点在以前喜欢户外活动的参与者中非常明显。 在老年痴呆症护理中，职业需求通常很难满足，但园艺疗法为此提供了多种机会， 因为户外工作是参与者生活的关键部分；包容是园艺治疗的核心部分，因为所有参与者都在自己的活动在扮演着角色， 如照料自己的植物，维护自己的区域等。所以这些心理需求为园艺疗法在AD 领域的应用，提供了潜在的理论基础。

2 园艺疗法在阿兹海默病患者中的应用研究现状

2.1 阿兹海默病患者特征 园艺疗法的服务人群广泛，包括老年人、儿童、残障人士、精神病患者及普通人群等[7]，园艺疗法的活动设计、治疗后选取的评价指标与不同人群特点与之间存在相关性。 阿兹海默病患者因为疾病原因， 通常与有意义的社交活动或个人活动隔绝[8]，常伴有情绪障碍、认知障碍等，这些因素会导致执行能力下降， 故在日常生活劳动及社会交往方面患者的功能也损害严重。 在已有研究中，纳入的研究对象，除了根据神经学检查、脑部扫描和临床意见确诊为阿尔兹海默病外[9]，还考虑年龄因素、患疾病阶段、病情稳定程度及体能等。 由于病情病因特点，多数研究入选患者都≥60 岁[10-13]，疾病阶段大多选择轻、中度且病情稳定，对园艺有兴趣并能进行与园艺相关的轻度体力活动的患者[9-10，14]。Thelander 等[13]选择诊断为轻度痴呆，简易精神状态评价量表平均20 分，有烦躁伴随症状行为史且对户外活动感兴趣的人， 并排除了被限制在轮椅上并且有妨碍交流问题的患者。 Hall 等[11]选择了诊断为痴呆，简易精神状态评价量表评分16～26 分， 以及对园艺的兴趣的患者。

2.2 园艺疗法在阿兹海默病患者中的干预方法

2.2.1 干预时间 由于资源的可用性， 国外研究以农果菜蔬种植及漫步花园活动为主[10-11，13]，各研究的干预持续时间、 每次干预时间及干预频率存在较大差异。 每次干预时间在30～120 min，干预持续时间短的5 周，长的1 年，其中以持续9 周为主[7，15]；干预频率分为4 种，分别为1 次/周[10，15]、2 次/周[9，11]、3次/周[7，13，16]、4 次/周[17]，其中以3 次/周干预频率为主。

2.2.2 干预方法 干预方法可分为结构化干预和非结构化干预2 种[11]。 结构化干预指专业人员以结构化的步骤来指导患者进行园艺活动，内容包括：治疗性作物和植物的生长[11，13-14]（如种植和植物护理活动以调节情绪，达到身心平和的状态）、艺术和集体园艺[18]（使用治疗性种植的产品制作艺术品，食物以激发患者经验分享、鼓励社交联系，同时回忆活动也可以刺激记忆）； 而非结构化活动没有具体的程序，更自由。如治疗性漫步花园（即基于机构环境现场的花园，不需要患者的积极投入，痴呆症患者只扮演被动角色）以改善患者情绪，释放自我。但不管何种方法，每一项活动都是由参与者自身意愿选定的[9-10，13]，然后根据日常活动和天气情况而适量调整， 以用于满足环境需求和参与者的个人能力， 从而有助于适当的行为和持续的参与活动。无论何种方法，它都能在生理、情感、行为、心理、精神和认知领域提供丰富的多感官刺激源。

2.2.3 干预者资质 现有研究总结得出， 对于结构性活动，需要至少有18 个月的工作时间的注册护士或护理员照顾患者、护理助手提供帮助支持、园艺治疗师计划、修改活动，国家卫生服务6 级职业治疗师观察评估患者；对于非结构性活动，则只需要N1 或N2 级护士或护理员陪同即可[9-10，13，19]。 还有研究指出，保健专业人员不一定非要参与园艺治疗工作。让患者一人在一个开放的花园里待待上一段时间，这本身就是一种治疗方法[20]。

2.3 园艺疗法对阿兹海默病患者的应用效果

2.3.1 心理健康方面

2.3.1.1 正向情绪 情绪健康是目前研究中的最重要指标之一。 主要的情绪有焦虑和躁动[21]，其次是抑郁。焦虑和躁动是痴呆症的常见伴随症状，既会引起患者痛苦，也会对痴呆患者、他们的护理者和工作人员的生活质量产生重大影响。 研究者提出[22]，躁动是由于痴呆患者无法开展有意义的活动， 开展有意义的室内园艺活动则可以对缓解躁动起到重要作用。当前研究中， 最常使用的是Cohen-Mansfield 焦虑量表[12，14]对患者焦虑情绪进行评估，Edward 等[12]用康奈尔痴呆抑郁量表和Cohen-Mansfield 焦虑量表对12 例AD 患者进行园艺疗法前后对照测量发现平均抑郁评分下降13.3%，平均激动评分下降46.7%。这与Wichrowski 等[23]研究发现园艺疗法具有调节迷走神经和交感神经张力的特殊能力， 从而可以降低心率、改善情绪结果一致。 由此可知，园艺疗法能有效改善抑郁、焦虑等负性情绪，激发积极心理情绪。

2.3.1.2 幸福感 随着AD 的发展， 同伴支持的不足、 对痴呆症患者继续参与日常活动的支持的缺乏等导致了痴呆症患者的抑郁和孤独感[24]。 园艺疗法中新鲜空气、 与他人合作等元素被认为有利于正经历心理健康问题的患者促进情绪和心理从压力中恢复。 Hewitt 等[9]对12 例43～65 岁的AD 患者用园艺疗法干预1 年后结果显示，结构性群体园艺任务的参与有助于维持或增加幸福感。 研究指出[25]，AD 患者在种植和从事与园艺相关的活动中获得了成就感，并回忆起从被诊断出患有痴呆症以来， 他们曾感到无法参与的活动所带来的快乐。 这与Diamant 和Waterhouse 提出的园艺通过归属感促进健康和幸福的结果相一致[26]。

2.3.2 生理健康方面 睡眠障碍在痴呆症患者中普遍存在，痴呆症中的睡眠障碍被认为是多因素的，涉及时间生物学紊乱、睡眠呼吸紊乱和神经通路损伤，目前研究认为昼夜节律改变是痴呆患者睡眠障碍的主要原因之一[27]，痴呆症患者因疾病的限制而导致光照不足，难以维持稳健的昼夜节律。园艺疗法因可接触自然且有一定体力的需要， 被认为是一种影响昼夜节律计时系统的有效方法， 对痴呆患者的睡眠有效。Lee 等[14]用24 h 睡眠日记对23 例有睡眠障碍的痴呆患者进行4 周园艺疗法后发现， 园艺疗法对夜间睡眠时间、 总睡眠时间的增加和睡眠开始后唤醒和午睡的减少有显著改善。 Connell 等[28]对接受为期1 年的户外园艺疗法的患者使用带有光电管的腕部活动记录仪评估睡眠， 结果显示干预组最大睡眠时间显著增加。 评估睡眠症状需家人或看护者的帮助。 目前研究工具有睡眠障碍量表、Epworth 嗜睡量表、多导睡眠图、简单的睡眠日记或睡眠日志等[27]，目前国外的研究中主要采用睡眠日记为多。

2.3.3 社会功能的影响 认知障碍是阿茨海默病和相关痴呆症最早出现的症状之一。 认知是大脑过程的结合，包括学习，记忆和作出判断的能力。 认知受损时，会对个人的整体健康和福祉产生深远影响。认知能力下降的范围从轻度认知障碍到痴呆， 这是一种严重干扰日常生活的能力下降[29]。 而园艺为痴呆症患者提供了延续原有技能和爱好、 回忆和感官刺激的机会[30]。 Pedrinolla[17]对参加了为期6 个月园艺疗法的163 例中度痴呆患者用简易精神状态检查评估认知状况，发现得分相差近2 分，患者认知能力得到了改善。 与Park 等[31]的说法：HT 提供的活动形式可以改善患者的身体和认知功能， 并使人与人之间的交流和社交互动成为可能相一致， 由此可见痴呆症患者进行治疗性园艺的积极成果。 只有1 项研究43～65 岁的青年阿兹海默病患者的报道提出认知能力下降无改善， 这可能与目标人群的年龄因素不同有关。目前常用长谷川痴呆量表、简易精神状态检查来评估认知功能程度， 其中简易精神状态检查用的较多[9，13，32]。

3 展望

园艺疗法是一种多学科的、经济的、具有成本效益的辅助治疗的手段， 已得到广泛关注和应用，适用于预防、康复等治疗，但还存局限性，如：国外研究的样本量小、治疗方案不够细化，治疗时间、训练模式、操作流程缺乏统一标准等，这表明园艺疗法在痴呆领域还没有制定出典型的护理方案。 基于这些问题，未来应尝试大样本多中心的随机对照试验，并且就加强治疗效果及治疗效果的可持续性制定最佳护理方案；其次，园艺疗法虽然方法简单易于实施，但对场地和客观环境要求较多， 如室内园艺活动有误食植物、跌倒的安全性隐患，室外活动有自主使用限制和季节性限制等。随着科技化的发展趋势、互联网+”时代的到来，基于这些问题，建议采用3 D 模拟现实技术开发园艺疗法模拟游戏、 相关老年人手游、老年机器人娱乐系统、虚拟自然空间的辅助使用等，既节省空间、更保证了患者治疗的安全性、有效性和个性化服务需求，同时，又能使园艺疗法的发展有创新性的突破。 目前已有产业开始着手这方面设计，并有多项研究证实其有效性[33]。

园艺疗法与以人为本的护理精神一致， 运用它来改善精神疾病患者的身心健康问题越来越受重视。但该疗法活动方案没有统一标准，园艺疗法活动的设计可借鉴中国传统中医学。 结合中医药理论或从中草药药性角度出发， 充分挖掘中医在园艺治疗中的作用，如可在室内活动加入中草药识别、制作香袋，室外活动可游览中草药园等，将有助于丰富园艺疗法内涵并建立有中国特色的疗法；其次，随着园艺疗法的日益流行及其在发达国家的积极展开， 我国医学院校也可开设相关课程，培养专业人才，服务于患者的同时又能促进交叉学科的发展。