颅咽管瘤患者行内镜经鼻微创手术后的并发症护理

赵蕊，李翠，高红伟，常卫红，刘一齐

（首都医科大学附属北京天坛医院 神经外科，北京100070）

对于颅咽管瘤， 手术切除是目前公认最为有效的治疗方法， 主要包括开颅显微手术和经鼻内镜手术等[1]。 神经内镜扩大经鼻手术治疗颅咽管瘤为创新微创技术，具有安全有效、微创、并发症低等优势，越来越多被应用于临床[2-4]。 颅咽管瘤起源于垂体柄，手术切除肿瘤对于垂体前、后叶激素的分泌都会有不同程度的损害。无论是经鼻手术还是开颅手术，尿崩、水电解质紊乱、垂体内分泌功能低下、高热等是颅咽管瘤手术后的常见问题。 内镜经鼻颅咽管瘤切除术选择经鼻腔通道切除肿瘤， 故围术期的患者护理方面有其独特的要求及规律[5]。 例如，在传统的开颅术后，护理需重点关注的是癫疒间的控制和预防、低体温的监测和处理、精神症状的监护和护理，然而这3 种问题在经鼻微创手术中其发生率和护理难度明显降低。经鼻微创术后的护理难点及重点问题是：术后继发颅内感染、脑脊液鼻漏、腰椎穿刺置管引流的监测和护理[6-9]。 笔者回顾我院46 例颅咽管瘤患者行内镜经鼻微创手术后的并发症临床资料， 总结术后护理的经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2018 年10 月—2019 年7 月，在本科室住院采用神经内镜扩大经鼻入路切除颅咽管瘤患者共46 例，7 例为复发病例。 其中男性22 例，女性24 例，年龄（41.0±14.9）岁，<18 岁4 例。术前临床表现：视力、视野损害38 例，头痛28 例，育龄期闭经12 例，多饮多尿9 例，性功能减退5 例，复视2 例。术后病理分型：造釉细胞型颅咽管瘤30 例，乳头型颅咽管瘤16 例。

1.2 纳入及排除标准 术后病理证实为造釉细胞型或鳞状乳头型颅咽管瘤； 手术入路为内镜扩大经鼻鞍区肿瘤切除术。排除标准：入院后因各种原因未行手术治疗，病理诊断不明确；手术前后影像及化验检查资料不全或随访中断； 伴有肝肾功能不全等其他严重基础疾病。 本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗转归 本组46 例颅咽管瘤患者， 术后复查MRI 提示肿瘤全切43 例，次全切除3 例；术后腰椎置管45 例，平均带管7 d；平均住院12 d，鼻腔填塞物术后15 d 拔除。 术后并发症：术后1～3 d，中枢性高热5 例；42 例尿崩症状；36 例电解质紊乱，表现为不同程度低钠或高钠血症等；术后24 h，甲状腺功能低下12 例， 肾上腺功能减退23 例； 颅内感染5例；术后3～10 d，脑脊液鼻漏5 例，二次修补3 例。46 例患者均在术后10～14 d 痊愈出院， 随访2～14个月，无死亡患者，无肿瘤复发。

2 术后护理

2.1 脑脊液鼻漏的观察与护理 脑脊液鼻漏是神经内镜扩大经鼻入路较为严重的并发症[10]，也是本组病例较开颅手术及普通内镜经蝶手术（非扩大入路）所特有的并发症，一旦发生脑脊液鼻漏，其继发的颅内感染发生率约为90%[11]。 本组术后腰大池置管引流41 例，出现脑脊液鼻漏5 例，均出现在术后2～3 d，行二次修补3 例。 护士应重点掌握2 项新的临床技能：脑脊液鼻漏的床旁判断；腰大池置管引流的床旁护理。

2.1.1 脑脊液鼻漏的床旁判断 观察要点： 患者常表现一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，手术后早期有时可能与血混合，液体可为淡红色，手感无粘黏性，向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重；或漏水较少，但晨起时发现枕边潮湿；患者偶诉有咽后壁异物感或水流过感。 也有仅表现为反复颅内感染症状，例如发热、头痛，严重时候会出现意识障碍，但鼻漏并不明显。如发现患者疑似脑脊液鼻漏，应叮嘱患者立即严格卧床（可抬高床头30°），同时复查头颅CT，确诊依靠留取鼻腔漏出液化验证实为脑脊液或者CT 提示有明显加重的气颅。 一旦明确脑脊液鼻漏，保守治疗需采取绝对卧床，叮嘱患者以一个不漏液的姿势卧位，保证鼻腔洁净，不擤鼻、不用力咳嗽，保持大便通畅，遵医嘱应用抗菌药物[12-14]。

2.1.2 腰大池置管引流的床旁护理 腰大池置管引流可以作为内镜经鼻硬膜下肿瘤切除手术后或脑脊液漏修补术后的辅助治疗手段。 脑脊液引流可以达到分流减压的目的， 通过持续低流量的引流分流脑脊液，降低颅内压，有利于颅底重建的修复和愈合。脑脊液每日产生量约400～500 mL，引流量每天一般200～300 mL 左右，每小时引流量约12 mL 为宜。 密切观察引流量、颜色和性状，保持引流通畅，严格控制引流的速度，避免引流过量。引流管口一般高于外耳孔水平10～15 cm，可根据每天引流量适当调节高度。 一般置管3～7 d，护理时，应注意保持穿刺点敷料干燥及完整，防止引流管扭曲、脱落，还需要注意预防下肢静脉血栓的发生。

2.2 鼻部并发症的观察与护理 由于对鼻腔及颅脑结构有不同程度的破坏， 经鼻蝶入路手术患者术后可能出现头痛、术区血肿、蝶窦炎症以及嗅觉减退或丧失、鼻塞、流涕、鼻腔疼痛等鼻部症状。降温贴因能够利用低温抑制细胞代谢以及降低神经末梢敏感性，收缩血管，减轻局部充血，有效减轻术后疼痛与不适感优点。本病房于患者术后24 h 内在鼻部贴敷降温贴。 具体操作为：首先清洁患者鼻部皮肤，将冷藏后的降温贴贴敷于患者两侧鼻翼至鼻根部， 每8 h更换1 次，如有脱落，立刻进行补贴。在此期间，密切关注患者局部皮肤变化和患者的反应， 如患者发生过敏或任何不适反应，停止贴敷。

2.3 体温调节异常的观察与护理 本组有5 例患者术后1～3 d 出现中枢性高热， 较以往文献报道发生率明显偏低， 可能和内镜手术直视下操作有利于下丘脑的保护有关。 但是高热可使血脑屏障通透性增高， 导致有害物质进入神经系统， 直接造成脑损害；高热时脑血流显著增加，造成颅内压增高可危及患者生命， 所以对于中枢性高热早期迅速降温极为重要。对中枢性高热患者，遵医嘱给予冰毯机物理降温，同时每1 h 测量体温1 次。

2.4 尿崩症的观察与护理 本组42 例术后有3 d内出现尿崩症状，占91.3%，其中轻度28 例（300～400 mL/h），中度10 例（>400～500 mL/h），重度4 例（>500 mL/h）。 患者回病房后，护士严格记录患者单位时间内尿量，在每小时尿量≥300 mL 时，全面评估患者出入量，及时报告医生给予对症处理。对于术后早期尿崩（<3 d），本组患者首选垂体后叶素治疗，根据尿崩严重程度选择垂体后叶素3～6 iu 皮下注射。用药后继续密切关注并监测患者尿量，若出现少尿、低钠血症等不良反应，报告医生予以相应拮抗处理。因尿崩症为本组患者最常见的并发症，且其与术后的电解质紊乱存在直接的相关关系， 护理上及早发现患者术后尿崩症发生的概率， 进行早期主动干预和处理， 对于有效降低患者电解质紊乱和尿崩症的发生率。

2.5 电解质紊乱的观察与护理 颅咽管瘤术后电解质紊乱和术后尿崩关系密切， 同时有其相应的规律：术后1～3 d 出现高血钠、低渗尿，患者丢水大于丢钠，产生“医源性高钠血症”；术后4～6 d，抗利尿激素分泌及尿量趋于正常，低渗性脱水，产生低钠血症；术后7 d 以后，交替性血钠异常，患者抗利尿激素分泌障碍并伴有渴觉减退， 产生高钠血症不伴有多饮多尿。本组病例中有26 例患者术后出现电解质紊乱，演变发展规律基本符合上述变化规律，高钠血症平均1～3 d，低钠血症平均1～3 d，交替性血钠异常平均7～14 d，3 个月后持续性存在血钠异常1 例。因此，血电解质水平动态监测对于提前预测变化，早期调整补液策略， 保证患者血钠水平平稳过渡具有重要意义。

不同时期护理措施包括：（1）早期高钠血症，主要原则是截流（减少水的丢失）、开源（补充水分摄入）。本组患者中，轻度高钠血症23 例（145～160 mmol/L）；中度高钠血症2 例（160～170 mmol/L）；重度高钠血症1 例（＞170 mmol/L），对于轻中度高钠血症，补水以胃肠道为主，输液为辅。 静脉补充无钠液体时，尽量以低张糖为主，补液时注意输液速度，以40～60滴/min 为宜，不宜太快，防止心脏负荷增加。 （2）中期低钠血症：临床上执行“补钠限液”原则，限制水入量（800～1 000 mL/d），补钠、利尿，补充皮质醇替代激素； 同时鉴别及排除少数情况下的脑耗盐综合征。 （3）后期交替性血钠异常，密切观察血电解质的变化，根据血电解质数值动态调整治疗方案。

总之，颅咽管瘤术后电解质紊乱提倡早期干预、早发现、早治疗，动态监测，避免血钠较大幅度波动（24 h＜12 mmol/L），对纠正电解质紊乱至关重要。 所以，护士在高钠期及早给患者进水，不能经口饮水的患者尽早给予留置胃管鼻饲白水；在低钠期督导患者辅以高盐饮食，根据检验结果及时调整饮食是纠正血钠紊乱的有效措施；同时，密切关注患者精神状态，鉴别意识变化，及时留取标本关注检验结果，遵医嘱及时处理。

2.6 激素替代治疗的观察与护理 4 例患者术后出现激素紊乱症状，其中甲状腺素低下1 例，皮质醇低下2 例，促甲状腺素低下1 例，分别出现在术后第3天、第4 天、第6 天、第7 天。 因此，最常见以及最早出现的激素紊乱为皮质醇低下， 应密切关注患者精神状态，如出现乏力、倦怠、精神萎靡，及时报告医生。 本组患者，术前既有垂体功能低下2 例，术前围术期予以左甲状腺素钠片和醋酸泼尼松口服， 补充替代治疗，已纠正相应垂体功能异常，保证手术安全性，警惕术后垂体功能低下危象。 同时，根据本组患者情况， 建议对于肿瘤体积较大及术前既有激素水平异常的患者，尤其是对于复发及儿童肿瘤患者，入院围手术期即予以左甲状腺素钠片和醋酸泼尼松激素补充替代治疗，提高患者的手术应激抵抗能力，以避免手术造成激素水平剧烈波动， 增加手术风险及术后垂体功能危象的发生。 本组激素水平异常患者中，1 例术后出现垂体功能危象，发生在术后2 d，经积极救治恢复。 颅咽管瘤术后垂体功能危象的围手术期死亡率较高， 护士应密切关注血生化及激素水平检验结果，当患者出现意识障碍、血压下降、脉搏细数等症状时，应立即报告医生，遵医嘱给予激素补充治疗。