邵瑛教授治疗小儿胃强脾弱证经验撷萃

广州中医药大学针灸康复临床医学院 广州 510006

邵瑛教授现任广州中医药大学针灸康复临床医学院教授、硕士生导师，中国针灸学会小儿推拿分会副主任委员，从事小儿推拿临床和教学研究20余年，治学严谨，临床经验丰富，在运用小儿推拿治疗小儿胃强脾弱证方面有着独到的见解。笔者有幸侍诊左右，现将导师治疗小儿胃强脾弱证的临床经验介绍如下。

1 胃强脾弱证的认识

胃强脾弱证的古今定义不同，邵教授总结多年临床经验，认同古义，否定今义，并形成了胃强脾弱证是疳证前期的辨证观点。

1.1 胃强脾弱证的古今定义阐释 “胃强脾弱”首见于《伤寒明理论·诸药方论》中对于脾约证的解释：“脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”[1]此为古义之胃强脾弱证。《灵枢·本输》曰：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”《伤寒论》中的条文也提及到“心中懊憹而烦，胃中有燥屎者。”多数医家认为古义之胃强脾弱证的病位在肠腑，“胃强”为肠腑热盛，“脾弱”为肠之邪气盛，致脾为胃行津液的功能相对较弱，故称为脾约证[2-4]。

今义之胃强脾弱证为“胃的腐熟功能亢奋，脾的运化功能无力，表现为消谷善饥，兼大便溏泻”[5]。洪靖等[6]认为，胃强是因胃腑为阳，为多气多血之经，故胃病多实，其病多从阳化热，常见消谷善饥、呕逆等症状；脾弱是因脾脏为阴，脾病易虚，脾虚则运化不及，痰湿内生，常见纳差、便溏等症状。

1.2 邵瑛教授对胃强脾弱证的阐释 邵教授认同胃强脾弱证的古义，但认为主要病位仍在脾胃，肠腑次之。《伤寒论》中“脾约证”的原文为：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”本证见于阳明病篇，太阳病阳脉实者，发汗太过，消耗胃中津液，致胃阴虚阳亢。脾胃为气机升降之枢纽，胃燥其气不降，约束脾气不升，故称为脾约证。脾气向下，津液但输膀胱则小便数。小肠主受盛胃中水谷而分清浊，胃中燥热，小肠吸收津液减少。大肠传化糟粕的功能需胃气下降而推动，胃气不降，传化失司，无法推动糟粕下行。大肠、小肠受胃强的影响，津液难以传化，故郁而生燥，导致大便硬。胃强脾弱证的患者胃阴虚而阳亢，影响脾胃升降功能，胃燥不降，脾弱不升。同时胃燥不降也影响大肠主津、小肠主液功能，肠腑郁而生燥，故胃强脾弱证主要病机为胃燥不降，脾弱不升，次要病机则为肠腑燥热。

而对于胃强脾弱证的今义，邵教授否定今人见解，认为不应把“胃强”及“脾弱”分开看待。脾胃通过经络互为表里，共同完成水谷纳运过程，脾升胃降，脾胃为人体气机升降之枢纽，脾胃关系密不可分。临床上胃强脾弱证的症状为多食善饥、大便干结、体瘦、体重不增等，若是胃强导致消谷善饥，又何来脾虚的纳差？若是脾虚导致的便溏，又何来胃实的大便秘结？若把“胃强”与“脾弱”孤立起来，会存在矛盾的症状表现，故此证应从脾胃整体的气机升降来考虑，其主要病机为胃燥不降，脾弱不升。

在小儿消化系统疾病的临床诊治中，多见胃强脾弱证，邵教授认为此为疳证前期的表现。疳证一般分为疳气、疳积、干疳，其中疳气为疳证初起阶段，由脾胃失和、纳化失健所致，脾胃功能均下降[7]，症见不思饮食、大便干稀不调、形体略瘦、精神欠佳、腹胀等[8]。邵教授认为，胃强脾弱证患儿的病情进一步发展，便会成为疳气。小儿脏腑娇嫩，发病传变迅速，若胃强脾弱证失治误治，病情进一步进展，胃腐熟功能持续亢进，胃中津液消耗殆尽，胃气过度消耗，便会胃纳失和；胃的功能下降，水谷腐熟不足，脾难以运化，脾气更为虚弱，导致脾胃功能差，而成疳气，故邵教授认为，胃强脾弱证实为疳证前期。

2 邵瑛教授治疗小儿胃强脾弱证的经验

临床上胃强脾弱证患儿多因感冒过度发汗，或滥用抗生素伤及脾胃，灼伤胃阴，脾胃气机失调，胃燥不降，脾弱不升；或是饮食不节，嗜食辛辣油炸食物，胃火亢盛，久则损伤胃中津液，致胃阴虚阳亢，胃燥不降，小儿“脾常不足”，受气机升降影响，脾气难以上升。

叶天士[9]有云：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。”脾为气血生化之源，脾弱得健，气机调达，脾才能恢复运化功能。胃为阳明燥土，喜润恶燥。胃阴虚阳亢，津液暗耗而成胃燥，故应固护胃中津液，以养阴为本。胃强脾弱证主要病机为胃燥不降，脾弱不升，而肠腑燥热则是由胃中燥热，失津液下传，郁而生燥，故胃强得除，则肠腑自然得安。邵教授遂以健脾理气、益胃养阴为法，便秘甚者酌加通腑，运用小儿推拿结合食疗的方法来治疗胃强脾弱证的患儿。

2.1 基本推拿处方及方解 基本推拿处方：（1）起式：点筋分阴阳；（2）主穴：补脾经，清大肠，掐揉四横纹，掐揉小横纹，运板门，顺运内八卦，水底捞明月，顺逆时针摩腹；（3）收式：拿肩井。便秘甚者加退六腑、推下七节骨、揉龟尾。

方解：点筋分阴阳作为起式，通调一身气机，平衡阴阳，调和气血，有总领诸穴的作用。补脾经健脾助运，清大肠清肠腑燥热，有通便之功。掐揉四横纹、小横纹可调中焦气机、除燥热而助脾胃运化。板门为脾胃之门，健脾和胃，运达脾胃升降气机。小儿推拿界泰斗张素芳教授认为，内八卦顺运为脏腑气机升降正常轨迹，有助于人体气机升降转化[10]。故顺运内八卦可调畅脾胃气机，与补脾经、掐揉四横纹、掐揉小横纹、运板门搭配健脾理气力度更强。水底捞明月为引肾水，沿心包经走向内劳宫。内劳宫为心包经要穴，心包别属三焦，肾水润心包经的同时，灌溉三焦，中焦得以濡养，故水底捞明月可益胃养阴。摩腹中顺时针摩腹可促进胃肠蠕动、消食化积，逆时针摩腹有健脾助运、梳理脾胃气机之效。拿肩井作为收式结束治疗，具有最后通行一身气血，加强以上穴位功效的作用。便秘甚者加退六腑、推下七节骨、揉龟尾，退六腑可通腑泄热；推下七节骨为清、为降、为泻，有通腑泄热以利大便之功；龟尾位于尾椎骨末端，靠近于肛门，可调节肛门括约肌，开塞秘结。

2.2 食疗处方及方解 邵瑛教授为岭南著名小儿推拿专家，同时深受岭南药膳煲汤文化的影响，擅长运用药食同源的食疗方来改善患儿的体质，食疗方大多药性缓和，可以长期食用。

食疗处方：麦冬、知母、芦根、五指毛桃、炒白扁豆、陈皮煲瘦肉或猪骨汤。方解：麦冬善于养胃阴、生津液，知母可清热泻火、生津润燥，芦根可清胃生津，三者齐用，辅助患儿胃强得平；五指毛桃有健脾行气利湿的功效，炒白扁豆长于健脾化湿，陈皮可理气健脾，故用此三者煲汤可辅助患儿健脾理气。

3 邵瑛教授治疗小儿胃强脾弱证的特色

在胃强脾弱证的诊疗中，邵教授根据多年的临床实践，总结出了自己的理论，并形成了独到的治疗思路，具有以下特点。

3.1 辨证论治，注重脾胃关系 邵教授注重脾胃相互关系。从脾胃升降气机出发，认为主要病机为胃燥不降，脾弱不升，次要病机为肠腑燥热。以健脾理气、益胃养阴为法，便秘甚者酌加通腑；并重视疾病的预后，提出疳证前期的概念，防止进一步发展为疳证。

3.2 推拿操作，重视起式收式 起式与收式相当于小儿气血阴阳的开和关。处方中起式为点筋分阴阳，可调和气血，调动全身气机；收式为拿肩井，可通行一身之气血。在健脾理气、益胃养阴的手法后加上拿肩井，可使一身气机畅通，加强疗效，使升降调和得到保证。

3.3 摩腹手法，顺逆时针同用 邵瑛教授认为顺时针摩腹的路线符合食物在胃肠道的走向，可促进胃肠蠕动、消食化积。脾主升清，胃主降浊，《素问·阴阳大论》中提到“左右者，阴阳之道路也”，《素问·五运行大论》也指出“上者右行，下者左行”，故脾阴左升，胃阳右降，因此逆时针摩腹有健脾助运、梳理脾胃气机之效。在小儿胃强脾弱证的治疗中，邵教授结合中西医理论，独创性地将顺逆时针摩腹并用，在健运脾胃、调理气机的同时可以消积滞。

3.4 辅以食疗，外治内治结合 邵教授采用小儿推拿为主要治疗手段，食疗为辅助手段，疗效显著。食疗处方大多药性缓和，可以长期食用，从根本上巩固疗效。

4 病案举例

王某，男，4岁，2019年4月9日初诊。 患儿体瘦，面色偏黄，纳食佳，食欲旺盛，易打嗝，口气重，喜发脾气，睡眠差，喜趴睡、流涎，小便正常，大便质硬难解，两日一行。舌红苔白腻，脉细数。中医诊断：疳证前期（胃强脾弱证）。治以健脾理气、益胃养阴为法。处方：点筋分阴阳24次，补脾经500次，清心经300次，清肝经300次，清大肠经200次，掐揉四横纹5次、掐揉小横纹5次，运板门500次，顺运内八卦300次，水底捞明月500次，退六腑300次，按弦走搓摩50次，顺逆时针摩腹3min，推下七节骨、揉龟尾200次，拿肩井。隔日1次，6次为1个疗程，并教授其母掌握主要推拿手法，嘱节制饮食，合理喂养，每天予麦冬8g，知母6g，芦根6g，五指毛桃10g，炒白扁豆8g，陈皮6g煲瘦肉或猪骨汤。

2019年5月4日二诊。患儿食欲稍下降，可以控制，脾气缓解，睡眠改善，大便改善，两日一行。处方：点筋分阴阳24次，补脾经500次，清大肠经200次，掐揉四横纹5次、掐揉小横纹5次，运板门500次，顺运内八卦300次，水底捞明月500次，退六腑300次，顺逆时针摩腹3min，推下七节骨、揉龟尾200次，拿肩井。继续行食疗处方。

2019年5月28日三诊。食欲基本正常，面色改善，眠可，大便软，时偏干，一日一行。处方：点筋分阴阳24次，补脾经500次，清大肠经200次，掐揉四横纹5次、掐揉小横纹5次，运板门500次，顺运内八卦300次，水底捞明月500次，顺逆时针摩腹3min，拿肩井。嘱其母继续行推拿治疗。

按：体瘦、面色偏黄说明患儿素体脾虚，平时饮食不节，日久胃火耗伤津液，致胃阴虚阳亢，胃燥不降，脾弱不升，见食欲旺盛、易打嗝，睡眠流涎等症；土虚木乘，患儿肝火偏旺，易发脾气；胃不和则卧不安，中焦脾胃气机不和，升降逆乱，阴阳失衡，心神不宁而见夜寐不宁[11]；胃燥无法下传津液，引起肠腑燥热，则大便秘结，故以基本推拿处方健脾理气、益胃养阴。其中补脾经、清大肠、水底捞明月，从脏腑病机入手，健脾益胃、清肠通便；掐揉四横纹、掐揉小横纹、运板门、顺运内八卦，从脾胃气机入手，调理脾胃气机，使脾胃恢复升降之序；顺逆时针摩腹为邵教授临床常用的脾胃穴对，消中有补，补中有消，加强健脾助运、调理气机的力度。便秘甚则加退六腑、推下七节骨、揉龟尾。清心经、清肝经、按弦走搓摩以清肝疏肝。同时加以食疗处方缓缓调理患儿脾胃，五指毛桃、炒白扁豆、陈皮健脾理气，麦冬益胃养阴，知母、芦根除燥生津。患儿脾弱得健，胃燥得养，腑气得通，则疳证前期症状得解，后期嘱其母加强日常健脾推拿治疗。

5 结语

儿科门诊中多见胃强脾弱证患儿。胃强脾弱证有古义今义之分，对于此证释义众说纷纭。邵教授认为，胃强脾弱证患儿往往嗜食辛辣油炸食物，胃火亢盛；或因感冒过度发汗，消耗胃中津液，伤及胃阴，导致胃燥不降，脾弱不升而成胃强脾弱证。因此结合多年临床经验，指出胃强脾弱证实为疳证前期，应重视此类患儿的治疗及预后，防止进展为疳证。临证时，邵教授以健脾理气、益胃养阴为法，便秘甚者酌加通腑，采用小儿推拿配合食疗治疗，疗效显著。同时邵教授也指出，小儿胃强脾弱证大多由家长喂养不当造成，治疗同时应嘱咐家长调节饮食，合理喂养。

小儿推拿作为一种无痛苦的治疗手段，可避开小儿服药困难的问题；也可防止清热药物寒凉败脾，加重脾虚之虞。在推拿过程中与小儿互动，有助于提升家长与小儿的依从性。在推拿治疗同时辅以食疗方法缓缓调理脾胃，易被家长与小儿接受，值得临床推广。