初步探索新疆阿拉尔地区女性压力性尿失禁患者盆底超声的特征改变

郝 雨，钱 彪，倪 钊，王勤章

(石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆 石河子 832008)

阿拉尔市地处塔克拉玛干沙漠边缘，为农业发展城市，该地区妇女存在多生情况。国内相关[1，2]研究指出BMI、绝经、产次、长期体力活动、分娩方式以及合并慢性疾病等是罹患压力性尿失禁(stressurinaryinconvenience，SUI)的常见危险因素。近年来SUI发病率逐年增高，且年轻化[3]，伴随着生活质量的提高且对盆底相关疾病的宣传，越来越多的女性认识到SUI的严重性及危害性，然而因该地区医疗条件落后且相关机构未予以重视，SUI相关资料空白。SUI患者常伴随盆底结构的改变，经会阴盆底超声可以了解盆底肌肉、器官等各结构的变化。然而因受人种、年龄、BMI、地域等因素影响[4]，不同国家及各医疗机构采用不同标准评价SUI患者盆底超声结构改变。本研究对阿拉尔地区部分SUI患者行盆底超声检查，分析本地区罹患SUI女性的盆底超声特征。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：经临床诊断[5]为SUI的患者共163例，年龄26～74岁，平均(49.42±7.62)岁，孕次(3.07±1.22)次，产次(1.9±0.89)次，BMI(24.24±3.31)kg/m2，所有入组对象均签署知情同意书。纳入标准：①腹压增加时(如咳嗽、大笑等)有溢尿的临床症状；②尿失禁症状持续时间≥3个月；③压力实验阳性。排除标准：①脊柱腰骶部外伤史；②既往因SUI行相关手术者；③近3个月服用激素类药物；④神经源性膀胱患者；⑤思维混乱，无法配合操作。根据BMI分组：根据BMI是否≥24 kg/m2分组；根据是否绝经分组：如患者绝经(年龄≥50岁)则为绝经组，如未绝经则为未绝经组[6]；根据分娩次数分组：分娩1次组、分娩2次组、分娩3次及以上组；根据是否长期体力劳动分组：长期体力劳动为长期劳动组，无长期体力劳动为无长期劳动组。

1.2方法

1.2.1仪器：使用Philips iu 2超声仪器进行操作。

1.2.2检查方法：操作前嘱受检者排空大便，适度充盈膀胱(<50 ml尿液)，床上铺一次性无菌中单，取仰卧截石位，靠近操作医师，探头涂以耦合剂，外覆保鲜膜，再覆一层避孕套。仪器模式调置于妇科模式，分开两侧大阴唇，在二维模式下将探头置于会阴部尿道外口与阴道外口之间，测量静止状态和最大Valsalva状态下膀胱、尿道、阴道内口距离耻骨联合后下缘延长线的垂直距离，以及尿道旋转角和膀胱尿道后角。然后启动三维模式，测量静息、Valsalva二种状态下的肛提肌裂孔面积，记录数据。

1.3观察指标：膀胱颈移动度、尿道旋转角、静息、Valsalva动作下尿道膀胱后角，静息、Valsalva动作下肛提肌裂孔面积。

1.4评价指标：①膀胱颈移动度≥1.0 cm为异常，随尿失禁症状加重而变大；②尿道旋转角≥45°为异常，尿失禁越严重，旋转角越大；③尿道膀胱后角能反映出膀胱角的活动性，与尿失禁严重度无关。

2 结果

2.1163例研究对象超声检查结果：19例无膀胱脱垂，47例轻度膀胱脱垂，93例中度膀胱脱垂，3例重度膀胱脱垂。Ⅰ型膀胱脱垂27例，Ⅱ型膀胱脱垂40例，Ⅲ型膀胱脱垂51例。43例Ⅰ度子宫脱垂，40例Ⅱ度子宫脱垂，3例Ⅲ度子宫脱垂。16例患有直肠膨出。

2.2BMI是否≥24 kg/m2对相关指标结果的影响比较：BMI≥24 kg/m2者Valsalva动作下肛提肌裂孔面积>BMI<24 kg/m2者,差异有统计学意义(P<0.05)，膀胱颈移动度、尿道旋转角、静息、Valsalva动作下尿道膀胱后角以及静息状态下肛提肌裂孔面积差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3是否绝经对相关结果影响比较：绝经者静息状态下尿道膀胱后角、Valsalva动作下尿道膀胱后角、尿道旋转角、静息状态下肛提肌裂孔面积均显著>未绝经者，差异有统计学意义(P<0.05)，无论绝经与否膀胱颈移动度、Valsalva动作下肛提肌裂孔面积差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 是否绝经对相关指标的影响比较

2.4不同产次对相关结果影响比较：见表3。分娩1次者较分娩3次者膀胱颈移动度显著减小，差异有统计学意义(P<0.05)，尿道旋转角、静息、Valsalva动作下尿道膀胱后角以及静息状态、Valsalva动作下肛提肌裂孔面积差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 不同产次对相关结果影响比较

2.5是否长期进行体力活动对相关结果影响比较：见表4。长期劳动者静息状态下肛提肌裂孔面积较无长期劳动者增大，差异有统计学意义(P<0.05)，膀胱颈移动度、尿道旋转角、静息、Valsalva动作下尿道膀胱后角以及Valsalva动作下肛提肌裂孔面积差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 是否长期进行体力活动对相关指标影响比较

3 讨论

SUI是常见的女性盆底功能障碍性疾病(pelvicfloordysfunction，PFD)，其主要表现为患者做引起腹压增加的动作，如咳嗽、打喷嚏等或体位变化时引发尿液的不自主流出，其严重程度主要依据“尿垫试验”进行分级[5]。SUI的发病机制复杂，常见病因包括尿道膀胱的解剖结构异常、尿道内括约肌功能障碍、盆底筋膜、肌肉及韧带松弛以及尿道高活动性等。国外相关文献报道20～90岁女性SUI患病率为24%～64%[7]。我国成年女性SUI的患病率为18.9%，且40岁以上女性SUI的发生率是40岁以下女性的2倍[8-9]。因人口老年化及二胎政策的开放，SUI的患病率势必进一步增高。SUI虽不会直接影响患者生命，但其严重影响患者的生活质量，被称之为“社交癌”[10]。目前对于SUI疾病的诊断主要依靠MRI、盆底超声以及盆底肌电图检查。MRI可清晰呈现静息状态下的盆底组织结构，却无法对盆底结构、功能进行实时、动态测评。另一方面，其费用昂贵，不能被所有患者接受，并且禁用于体内存在金属物品的被检查者，因此MRI对SUI的诊断有一定的局限性[11-12]。随着盆底超声技术的发展，3D/4D超声可动态观察盆底组织结构的变化并进行评价，且有经济性、非辐射性、非介入性、便捷性等优点，已成为诊断SUI的重要手段[13]。

本研究从BMI、绝经、产次、长期体力活动四个常见、易控危险因素对SUI患者的盆底超声结果进行分组比较，探究其盆底结构是否存在差异。

Subak等人研究发现肥胖使骨盆前倾，重心改变，腹压增大，致使盆底神经、肌肉以及其他结构长期受较大压力而使盆底支持结构减弱，诱发PFD的发生[14]。另有国外学者研究表明体重指数高，本身并不会引起尿失禁，但可能由于膀胱前腹壁增厚，慢性腹压升高，导致盆底肌受损，出现盆底功能障碍易导致SUI的发生[15]。顾彦洁指出产妇孕前BMI以及孕期体重增幅过高时会提高产后早期盆底功能障碍性疾病的发病率[16]。本研究显示肥胖患者Valsalva动作下肛提肌裂孔面积大于对照组,差异有统计学意义(P=0.042<0.05)，表明肥胖患者，即BMI较高者，在Valsalva动作下肛提肌裂孔面积较非肥胖患者增大，患者Valsalva状态下盆腹压力增高，加重盆底肌变形，更易致SUI的发生并且加重SUI的程度。因此对于BMI较高的SUI患者，可能通过降低体重达到减轻症状的目的[17]。

雌激素的缺乏被认为是SUI发生的高危险因素[18]。Keane等通过研究SUI患者尿道旁阴道结缔组织的胶原,发现SUI患者的胶原含量、胶原分子之间的交联明显低于非SUI患者[19]。另有学者分析SUI患者耻骨宫颈筋膜中的胶原含量，发现其较非SUI患者下降20%。刘兆春等对某地区女性压力性研究发现，绝经者SUI患病率是非绝经SUI患病率的2.55倍[20]。本研究结果显示绝经组静息状态下尿道膀胱后角、Valsalva动作下尿道膀胱后角、尿道旋转角、静息状态下肛提肌裂孔面积均显著大于未绝经组，差异有统计学意义(P<0.05)。而Cody 等研究证实雌激素局部疗法对绝经后妇女压力性尿失禁有显著改善[21]，这说明雌激素缺乏不但是罹患SUI的危险因素，而且相对未患SUI患者而言，症状可能更明显，绝经患者超声指标变化更显著。

黎佩莹指出多次分娩女性较单次分娩者SUI发生率更高[22]。有国内学者对上海地区200列患者进行分析，指出妊娠以及阴道分娩次数与SUI存在相关性,而且分娩次数在3次及以上时会增加发生 SUI的风险[23]。林忠等经调查发现产次每增加一次，风险增高1.613倍[24]。这可能因分娩期间的机械损伤、缺血以及再灌注损伤导致盆底支持结构受损，进而引发功能改变[25]。本研究显示分娩1次的SUI患者的膀胱颈移动度与分娩3次的SUI患者相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且膀胱颈移动度减少10.496 mm。而膀胱颈移动度被认为与压力性尿失禁呈正相关[26]，因此分娩1次的SUI患者可能症状较分娩3次及以上的患者症状较轻。

Fontana等对长期负重的女性调查发现，长期体力活动可能是压力性尿失禁的危险因素之一[27]。因长期体力活动患者，Valsalva动作频繁，该状态下女性盆腹压力增高，盆底组织结构长期承受较大的压力，致使盆底结构改变，导致SUI的发生[23]。本研究结果表明长期体力活动SUI患者静息状态下肛提肌裂孔面积较无长期体力活动患者增大，差异有统计学意义(P<0.05)。徐娆等人研究认为静息及瓦氏动作两种状态下肛提肌裂孔面积大小与SUI间存在一定联系[28]。静息时，SUI患者可能因肛提肌静息张力下降，并伴随盆底肌肉粘弹性改变，肛提肌裂孔面积较非SUI患者增大[29]；Valsalva动作时盆腔脏器向后下方发生移位，构成盆底裂孔的脏器、肌肉向外膨出，导致肛提肌裂孔面积增大，SUI患者因盆底支持结构存在缺陷，组织结构疏松，盆腔脏器移位更为明显。因此对于存在SUI的长期体力活动患者，适当减轻劳动可减轻症状。

综上所述，本研究发现绝经SUI患者静息状态、Valsalva动作下尿道膀胱后角、尿道旋转角、静息状态下肛提肌裂孔面积均较未绝经患者增大；肥胖SUI患者Valsalva状态下肛提肌裂孔面积较非肥胖患者增大；分娩1次SUI患者较多次分娩患者膀胱颈移动度显著减少；长期体力劳动SUI患者静息状态下肛提肌裂孔面积较无长期体力劳动患者增大。

本研究仍存在许多不足之处，如研究对象较少，可能存在一定的偏倚，农民患者由于知识水平、性格、个人卫生等因素对SUI症状程度的描述欠缺，所以未能进行病情程度的比较，因此后期对相关资料进行完善，进一步比较。