拇长伸肌腱自发性断裂7例

杜晓龙，毕东永，王建，周阳，刘杰

（定兴县康宁医院 骨科，河北 保定 076500）

自发性肌腱断裂的发病率很低，约占手部损伤的1‰[1]。而拇长伸肌腱作为自发性肌腱断裂相对高发的组织，在临床工作，特别是在基层医疗单位却极易被漏诊。我科自2016年3月-2019年6月共收治拇长伸肌腱自发性断裂患者7例，分别采用三种不同手术方式给予修复，均获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男2例，女5例；年龄46～69岁，平均56岁；4例伴有桡骨远端骨折畸形愈合，2例有10年以上类风湿性关节炎病史，1例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎行局部封闭治疗后2周；Ⅶ区6例，Ⅴ区1例；就诊时间3～10 d。查体见拇指均不同程度锤状指畸形，指间关节被动活动良好，主动背伸功能障碍，鼻烟窝尺侧界未触及或正常肌腱张力丢失。

1.2 手术方法

均在臂丛神经阻滞麻醉及气压止血带控制下行手术操作。其中示指伸肌腱转位，作第1掌指关节近背侧、第2掌指关节尺背侧及伸肌支持带远侧小切口，于示指伸肌腱近腱帽处切断，通过皮下隧道与拇长伸肌腱远断端编织缝合，同时于伸肌支持带近侧做切口寻找拇长伸肌腱近断端，并将修整之后的拇长伸肌腱近断端缝合于示指伸肌腱腱腹移行处。

掌长肌腱游离移植，在切取掌长肌腱后，分别用改良Kessler法进行端端缝合；桡侧腕短伸肌腱转位，于腕关节桡背侧做斜形切口，在桡侧腕短伸肌腱止点处切断，转位后与拇长伸肌腱远断端做编织缝合。其中5例术前X线片检查均发现Lister结节处出现骨突隆起，1例术中给予适当修整，并以筋膜等软组织覆盖，术后以U形石膏托固定于腕关节背伸20°、拇指外展、掌指关节及指间关节伸直位4周，去除石膏后指导患者进行相应功能康复训练。

2 结果

本组7例，术后随访6～12个月，拇指末节背伸功能恢复满意，1例肌力稍弱于健侧，但日常生活及劳动未受影响，所有病例远期均未发生二次断裂。其中3例行示指伸肌腱转位后，示指单独伸指功能部分保留，但肌力明显弱于健侧。

3 讨论

3.1 发病机制

拇长伸肌腱Ⅶ区位于桡骨远端骨性纤维鞘管内，并成直角弯曲，长期受到骨性摩擦后易引起断裂。另外当桡骨远端骨折后，约有1/270的病例可发生晚期拇长伸肌腱断裂，女性较多，平均在骨折后6周发生[2]。尤其当桡骨远端骨折后，若无法进行满意的复位，势必造成畸形愈合，失去正常解剖关系，而Lister结节结构的破坏，则为拇长伸肌腱的磨损断裂提供了相应条件。

类风湿性关节炎为一种原因未明的自身免疫性疾病，病变常累及腕关节，可侵袭滑膜及腱鞘组织，影响肌腱的营养[3]，使得肌腱变得菲薄，局部表现为软组织肿胀，晚期可侵蚀破坏局部骨质，累及拇长伸肌腱，发生局限性变性，失去正常腱组织特征，进而在轻度外力的作用下即发生断裂。

而桡骨茎突狭窄性腱鞘炎对于拇长伸肌腱同样有着较大的影响，另外此病本身可引起拇指背伸功能障碍，所以在临床诊断中极易漏诊。局部封闭治疗作为本病的重要治疗手段，在为患者解除病痛的同时，也存在着导致肌腱断裂的风险，本组中有一例于外院行曲安奈德局部封闭治疗，2周后患者在剥果皮时突然发现拇指末节下垂，不能主动背伸，5 d后方来我院就诊。这可能与当时进针过深误将药液注入肌腱组织内及药液用量过大有关。局部封闭治疗时操作上的这种失误，在基层医疗单位普遍存在，这应该引起我们足够的重视，严谨而规范化的操作，可最大限度地避免此病的发生。

3.2 疾病诊断

本组7例全部通过病史、查体和X线片检查完成诊断，其中4例于基层卫生院漏诊，回家休息几日后未见缓解，又至我院确诊。本组7例在查体过程中发现拇指伴有锤状指畸形，指间关节被动活动良好，但主动背伸不能，且均未出现明显疼痛，其中4例未触及鼻烟窝尺侧界，3例虽可触及条索状物，但未触及肌腱的滑动，正常肌腱张力消失。

本病相对于手部其他损伤而言虽然并不常见，但通过详细询问病史、诊疗过程以及有针对性的体格检查、辅助检查后，并不难以确诊，尤其当患者存在桡骨远端骨折、类风湿性关节炎、痛风、狭窄性腱鞘炎等相关病史时，更应高度怀疑本病的发生。MRI、三维重建CT等检查虽有助于确诊，但对于基层医疗单位，高昂的检查费用和繁琐的检查程序常使很多患者望而却步，甚至最终放弃治疗。所以对于基层医疗单位，应加强此方面知识的培训，更多地通过病史、查体和简单方便的辅助检查去诊断疾病，而不应完全依赖于费用高昂的医疗设备，这不仅有助于减轻患者的就诊压力，更有助于取得患者的信任，对于日后医疗工作的顺利展开有着重要的作用。

3.3 手术方式的选择

本病的手术方式有多种可供选择，目前临床常用的有示指伸肌腱转位、掌长肌腱游离移植、桡侧腕长伸肌腱转位、桡侧腕短伸肌腱转位等方法[4]。本组7例术中探查，拇长伸肌腱近断端均有不同程度回缩。示指伸肌腱转位的特点为切口较小，操作简单，损伤较小而被广泛采用，但其术后影响示指单独伸直，需一定时间的康复适应过程，且后期拇指背伸时肌力有所减弱。本例笔者采用改良法修复拇长伸肌腱[5]，术后拇指背伸肌力与健侧无显著差异。掌长肌腱游离移植对于手部功能影响最小，但存在两处吻合口无疑增加了肌腱粘连的机会，且术中需注意吻合口避免位于鞘管内，以免影响肌腱滑动。桡侧腕短伸肌腱转位采取单一切口，操作相对简单，无需训练适应过程，但其切口较大，且可能无法规避Lister结节处的骨突，常需要对局部骨质进行修整及处理，对于有解剖结构改变的病例并不适宜。

3.4 术后康复训练

要想取得满意的疗效，离不开术后积极有效的康复训练，本组7例术后均进行全程指导训练，石膏固定3周时指导患者在石膏限制下进行拇指适度的微动训练，4周拆除石膏，3～5 d内进行指间关节被动活动，5 d后行主动屈伸训练，直至患者屈伸功能完全恢复，均未出现明显的肌腱粘连。

基层医疗单位对专科知识的缺乏常导致本病误诊、漏诊，使患者无法在第一时间得到积极有效的治疗，但只要结合病史、体格检查及具备扎实的解剖学知识，诊断本病并不困难；而对于术式的选择和术后积极的康复训练指导，则是取得满意疗效的保证。