多块游离组织联合移植修复手部撕脱伤的临床护理

胡玲侠，徐春娟，谢瑞菊，刘刚义，王諝桢

（中国人民解放军联勤保障部队第987医院 手足外科，陕西 宝鸡 721006）

手部撕脱伤并指体缺如是手外伤中最常见、也是最严重的手部损伤之一，伤情复杂多样，手功能重建的难度较大。随着显微外科技术的进展和皮瓣移植的广泛应用为临床修复手部撕脱伤提供了更多更好的方法[1-2]，2009年5月-2017年12月，我院对22例手部复杂撕脱伤患者，采用两块或两块以上游离组织（即足趾与足趾、足趾与皮瓣、皮瓣与皮瓣等）联合移植的方式修复重建手功能，以达到“缺什么，补什么；缺多少，补多少”的临床效果[3-6]。术后给予科学规范的围手术期护理、专业的康复训练指导，手部外观及功能恢复满意，供区无明显瘢痕挛缩，行走无明显影响，现报道如下。

1 一般资料

本组22例，男14例，女8例；年龄18～52岁，平均35岁。左手7例，右手15例。损伤机理：冲床冲轧伤11例，压面机挤轧伤8例，交通事故伤3例。伤后至手术时间1～6 h，平均2.5 h。

手术在全身麻醉及气囊止血带下进行，按组织缺损设计并切取两块及两块以上游离组织（即足趾与足趾、足趾与皮瓣、皮瓣与皮瓣等）以联合移植的方式修复重建手功能。

2 护理方法

2.1 术前护理

⑴遵医嘱完善术前准备，优化准备流程，缩短患者等待时间。清洗供区、受区及周围皮肤，清除毛发、污垢，不可刮破皮肤，以免导致感染；⑵增强医患之间的互信，客观准确地向患者及家属交代病情，以及手术医生的技术水平，展示成功病例术前术后照片对比，增强患者对治疗的信心；⑶术前主管护师仔细察看供区皮肤情况，禁止供区穿刺及有创操作。足趾或甲瓣移植的患者，修剪趾甲，术前3 d每日温水泡脚2次，每次30 min。

2.2 术后护理

基础护理：将患者安置在空调病室，温度控制在22℃～26℃，冬天局部侧灯保温，湿度在55%～65%。严禁主被动吸烟，防止香烟中的尼古丁导致血管痉挛。每日常规紫外线消毒，限制家属探视时间，确保患者情绪稳定和充足的睡眠。饮食给予高蛋白、高碳水化合物、新鲜蔬菜水果等，保持大小便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。

伤口的护理：由于创伤面积较大，术后24 h内患者疼痛明显，遵医嘱给予个体化镇痛，或采用主动自控式镇痛[7]。保证引流管通畅，避免皮瓣下血肿形成，用温热生理盐水及时清洗皮瓣表面及周围的血痂，以免血痂干涸压迫皮瓣，引起血循环障碍。

血运的观察：血运的观察是术后的重点和难点。术后1～3 d每30～60分钟观察一次，以后每1～2小时观察一次，有变化随时观察。主要方法有：望、测、按、对比。望（颜色、张力）：颜色是最直观的重要指标，颜色比色卡是观察血运较为规范和准确的依据[8]，正常皮瓣或再造指应颜色红润或稍红；颜色苍白、淡白或灰白，提示动脉痉挛或动脉栓塞；颜色紫红、暗红或暗紫，提示静脉栓塞；出现花斑，提示动静脉危象可能。术后皮瓣或再造指轻微肿胀，3～5 d逐渐消退。皮纹正常用（－）表示；皮纹变浅，有肿胀用（＋）表示；皮纹消失，皮肤发亮用（＋＋）表示；极度肿胀，张力高，有水疱用（＋＋＋）表示。测（温度）：用红外线温度测量仪测量游离组织表面温度，通常较健侧低0.5℃～2.0℃，低于2℃以上提示有动脉供血不足或动脉栓塞，高于2℃以上，提示有静脉栓塞。按（毛细血管充盈时间）：用示指指腹或棉签均衡按压皮肤，其颜色变苍白，压迫解除后皮色迅速恢复正常。正常充盈时间为1～2 s，返流快提示静脉回流障碍，返流慢提示动脉供血不足或动脉栓塞可能。对比：患者常会由于年龄、皮肤颜色、取皮部位等因素，有一定的差异，主观无法判断时，可和健侧对比，重点对比皮肤颜色、表面的张力性水疱和瘀斑大小的变化，并做好交接班。

术后体位：术后及时向手术医生了解手术方法及游离组织蒂部的位置，给予手和患侧前臂可靠的制动，通过预留的“观察窗”观察皮瓣血运。体位改变易导致蒂部受压、扭转、折叠，使皮瓣或再造指供血不足，边缘部分缺血和不愈合，严重者造成皮瓣坏死。术后一周绝对卧床，抬高患肢高于心脏水平，一周后尽量减少下床活动的次数。

心理护理：手部撕脱伤给患者的身心带来了极大的痛苦，加上游离组织面积大、患者对移植组织能否成活过分担忧，容易产生紧张、焦虑、悲观等心理反应，主管护师应主动询问患者，仔细聆听、耐心诱导，与患者深入交流，了解患者的真实想法，根据术后的真实情况，客观准确地向患者讲解注意事项，消除患者的不良情绪。既不可为避免日后的医疗纠纷夸大风险，增加患者及家属的恐惧感，也不隐瞒所存在的风险，以免酿成医疗纠纷。

术后用药的护理：术后常规使用抗感染、抗痉挛、抗凝血等药物，详细了解患者的过敏史及家族史，注意药物的配伍禁忌。保持静脉管道通畅，严格、及时、准确执行医嘱，保证药物的时效性。

2.3 康复期护理

皮瓣及再造指的保护：皮瓣或再造指首先恢复的是痛觉，其次是触觉，温度觉的恢复大约要一年以上，要注意保护，防止烫伤和冻伤。

功能训练：康复训练是恢复手功能的重要环节，术后在康复医生的指导下，协助患者做耸肩、健指及腕部的屈伸活动，练习肩关节旋转、外伸、上举，肘关节屈伸、旋前、旋后、手指屈伸等活动。逐步加大锻炼的力度，并鼓励其持之以恒。

3 结果

22例患者中，3例股前外侧皮瓣术后第2天发生静脉危象，并伴有张力性水疱，给予开放蒂部、清除血肿等处理后解除；2例足背皮瓣术后7 d边缘部分坏死，给予清除坏死组织，二期愈合；1例甲瓣移植术后7 d坏死，行截指术。其余16例38块游离组织均顺利成活，门诊或微信随访3～24个月，手掌手背皮肤无臃肿，再造指可完成对指、持物、抓捏等功能，供区无明显瘢痕挛缩，行走无明显影响。参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]：优15例，良6例，差1例；优良率为95.5%。

4 讨论

采用多块游离组织联合移植修复手部撕脱伤，可使复杂的治疗一期完成，降低治疗时间和医疗费用，又有利于恢复手部外观及功能，这不仅需要医生的精心设计、精湛的显微外科技术，而且术后科学规范的血运监测和围手术期护理、早期的康复训练更为关键，都容易受医护人员的专业知识水平和临床经验的影响，较常规显微外科术后护理的难度大。

近年来，很多新的血运监测技术应用于临床工作中，买万茹等[10]报道的分区观察法，通过对皮瓣A、B、C区连续动态的血运监测，确定了重点观察部位，为早期发现并处理血管危象提供了依据和方便。董文静等[8]报道的自制10种皮瓣颜色比色卡，在一定程度上解决了皮瓣颜色判断及描述不准确的问题。但临床上由于游离组织类型、供区来源、组织厚度及个人的认知水平不同，使观察结果存在一定的差异和局限性。因此多块游离组织联合移植术后，要求医护人员有较高的专业知识水平和丰富的临床经验，通过连续动态的监测，熟练甄别血运正常与非正常的变化，从而确定重点部位的进展情况，为早期发现并处理血管危象提供依据，有效地保证了游离组织的成活率。术后早期指导患者行康复训练，使其最大程度地恢复手功能，有效帮助患者早日回归社会。