WALANT技术在掌骨骨折克氏针内固定中的应用

张杰，李津，阚世廉，李瑞华，高燕新

（1.天津市宁河区中医医院 骨伤科，天津 301500；2.天津医院 手显微外科，天津 300211）

掌骨骨折为手外科常见的骨折，约占上肢骨折的1/5，多见于青年男性。手部复杂的解剖学结构和精细的功能，要求骨折处达到解剖复位，以恢复手部良好功能[1]。交叉克氏针目前仍为治疗掌骨骨折常用方法，具有手术创伤小、术后取针容易等优点[2]。完全清醒的无血无止血带局麻技术可使手术区域达到良好的止血、止疼效果，已在手部骨折、肌腱修复及腕掌关节置换等手术中得到应用[3]。我院采用WALANT技术治疗掌骨骨折11例，取得满意疗效[4]，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年5月-2019年1月收治的11例第3、4掌骨关节外骨折患者病例资料，男9例，女2例；年龄17～61岁，平均37.8岁。伤因：握拳击打致伤1例，摔伤7例，工作事故伤3例。开放性骨折7例，闭合性骨折4例。掌骨基底部骨折2例，掌骨干骨折4例，掌骨颈部骨折5例。受伤至手术干预时间1～7 h，平均3.5 h。

1.2 手术方法

局麻药配置：将1.0 mg/mL肾上腺素注射液加入到10.0 mL生理盐水中，取0.2 mL，加入到20.0 mL 10.0 mg/mL利多卡因注射液中，配制成1:100 000的肾上腺素利多卡因混合溶液。

麻醉方法：垂直进针，首先于切口近端皮下注射0.5 mL肾上腺素利多卡因混合溶液，待患者痛感消失后再注入1.5 mL，然后调整注射器与皮肤平行，缓慢推注。先从近端注射，如果范围不够，则从已经麻醉处进针，同前法注射。掌骨间隙注射：自需固定的掌骨两侧间隙近端垂直向掌侧刺入，约达掌骨掌侧深度注射肾上腺素利多卡因混合溶液3.0 mL。等待约25 min，待注射区域发白变硬、肾上腺素缩血管作用充分发挥时开始手术。

手术方式：开放性骨折彻底清创后，术中根据具体情况作延长切口；闭合性骨折根据骨折部位、类型在骨折线背侧作S形切口。逐层分离，注意保护神经及肌腱等组织。显露骨折断端，适当剥离骨间肌附着点，清理骨折断端间血凝块及嵌入组织，解剖复位骨折，布巾钳临时固定，再于骨折线垂直方向用2～3枚直径1.0～1.6 mm克氏针经皮交叉固定骨折端，不得影响患手掌指关节活动，患者直视下主动活动患指，检查骨折断端稳定情况，透视满意后结束手术，高分子石膏托外固定。

1.3 疼痛评估及出血观察

评估手术区域的出血情况及骨折固定稳定情况，并采用视觉模拟评分法（VAS）对患者术中疼痛进行评估，0-10分代表疼痛程度，0分代表无痛，10分代表无法忍受的疼痛。术中观察患指远端供血是否障碍，如甲床苍白、充盈时间延长、温度降低。术后24h询问患者是否出现麻醉不良反应，如头痛、头晕、恶心、呕吐等情况。使用纱布止血，观察纱布血量。

1.4 术后处理及随访

术后无需使用止疼药物，高分子石膏托外固定，局部无菌纱布适当加压包扎。2～3 d换药，保持切口及针孔干燥。主动功能锻炼，3～6周拔除克氏针。随访记录DASH和TAM，最后一次随访时使用Jamar测力计测量双手握力。患者由三名手外科医生进行治疗，实施手术的医生不能负责记录术后数据。

2 结果

所有患者均于术后第8天（7～17 d）进行第一次复查。第二次复查在术后第30天（28～45 d）进行X线检查。患者平均随访17.9周（8～24周）。VAS评分：术前注射时仅第一针轻度疼痛评分1.8分(1～3分)，术中无疼痛，评分0分。患者均未出现头痛、头晕、恶心、呕吐等麻醉不良反应及未出现甲床苍白、充盈时间延长、温度降低等患指远端供血障碍。术中出血少，平均约5 mL。临床骨折愈合时间4.36周（范围4～6周）。DASH评分均值1.5分（0～5分）；TAM均值244.5°（220°～260°）；Jamar 握力 47.72 kg（33～52 kg）。未发现固定不充分、复位丢失、旋转不稳、感染或复杂区域疼痛综合征。末次随访未发现任何早期骨关节炎的迹象。

3 讨论

掌骨骨折是骨科常见骨折之一，手术过程中的解剖复位和坚强固定是术后手部功能恢复的基础，外固定架固定稳定性好，尤其适用于粉碎性骨折[5]，但费用高，外固定松紧度不易掌握。钢板内固定剥离范围广容易引起肌腱粘连，并且需要二次手术取出，增加感染的风险，加重患者负担。克氏针固定治疗掌骨骨折优点是稳定性较好，能防止旋转，不经关节的内固定，手指可早期活动[6]，术后较少影响骨折部位的血运，对骨折愈合更加有利，同时费用低廉。所以内固定方法更偏向于交叉克氏针。

由于利多卡因与肾上腺素用于人体的安全性已被广泛验证[5-7]，局麻药利多卡因中按适量的比例加入肾上腺素，可使手术区域周围的细小血管收缩，减缓药物吸收时间，延长局麻药作用时间及术野止血的效果。WALANT技术应用于手部手术在全球范围内日益普及。最初此技术被用于小手术如扳机指、腕管减压；后应用于手部骨折、屈肌腱修复、肌腱移位、关节镜检查、TFCC的修复及 TMC关节置换[4，8-10]，且术前无需停用抗凝药物[11]。基于大量临床试验，Thomson总结并证明，肾上腺素的使用是安全的[12-14]。肾上腺素的加入使得大部分手部手术不再使用止血带，这样避免了止血带使用过程中对时间的担忧及其引起相关的疼痛[12]。患者术中清醒，不需要使用苏醒药物，大大降低了麻醉风险。汤锦波、邢树国等[15-16]在国内首先报道完全清醒手外科技术在软组织操作及骨操作手术中的应用，获得了满意的效果。但国内WALANT技术应用于掌骨骨折文献较少。在本组病例中，术中出血量少，均未出现头痛、头晕、恶心、呕吐等麻醉不良反应及未出现甲床苍白、充盈时间延长、温度降低等患指远端供血障碍。

克氏针固定治疗掌骨骨折优点是稳定性较好，能防止旋转，不经关节的内固定，手指可早期活动。术后较少影响骨折部位的血运，对骨折愈合更加有利，同时费用低廉。但是也有报道克氏针固定对骨块间压力不够，易松动，容易引起针道感染。然而本组病例未出现以往文献报道的克氏针对骨折块间的压力不够，不能有效地固定，导致术后骨折块容易松动的情况[17-18]。本组克氏针内固定未出现伤口、针道感染及骨不连，骨折均愈合。患者在术中即可直视下活动患指，无疑增加了主动活动的信心，有助于克服因活动时疼痛带来的心理恐惧。此外术中大量生理盐水冲洗，没有使用双氧水等刺激性消毒洗剂，追求解剖复位，注意克氏针的交叉方向，在两枚克氏针固定出现不稳定时第三枚克氏针加强的作用，可能是减轻刺激利于康复训练的原因之一。

对于使用WALANT技术的掌骨骨折患者来说，无疑是风险更低、更安全、更便宜、更满意的方法，可以让患者在术中无痛情况下活动手指，增强患者康复锻炼的信心，改善医患术中沟通，提高患者就医体验。