正中神经外膜显微松解术在腕管综合征中的应用

陆大明，巨积辉，成超，徐雪平，陆向荣，游朝勇

（1.昆山市第一人民医院 手外科，江苏 昆山 215300；2.苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 215100）

外周神经卡压性疾病中最常见的是腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）。正中神经在通过腕管时受到压迫，正中神经慢性缺血，继而发生神经病变[1-3]。长时间的卡压可引起神经病变，造成神经变细，神经压迫加重。2014年3月-2017年12月，我院采用正中神经外膜显微松解联合腕横韧带松解术治疗伴有正中神经病变的腕管综合征16例，取得满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男4例，女12例；年龄43～65岁，平均52岁。病程6～30个月，术前均有3个半手指麻木，感觉异常，有夜间麻醒史，大鱼际肌萎缩。Tinel征（＋），Phalen征（＋），肌电图检查均有正中神经潜伏期延长（CAMP）、神经传导速度减慢和感觉神经动作电位（SNAP）波幅下降或缺失，均诊断为腕管综合征。按浜田分类方法将患者分为三型，Ⅰ型：正中神经支配区感觉麻木(＋)，无大鱼际肌萎缩及拇指对掌功能障碍；Ⅱ型：正中神经支配区感觉麻木(＋)，大鱼际肌萎缩(＋)，但无拇指对掌功能障碍；Ⅲ型：正中神经支配区感觉麻木(＋)，大鱼际肌萎缩及拇指对掌功能障碍均为(＋)。其中Ⅰ型0例，Ⅱ型15例，Ⅲ型1例。按照顾玉东腕管综合征临床分型的轻、中、重度三型标准：中度15例，重度1例。术中切开腕横韧带见正中神经部分节段明显变细12例，触及正中神经部分节段有硬结4例。

1.2 手术方法

本术式在臂丛神经阻滞麻醉及上肢气压止血带下进行。采用Bromley的小切口在鱼际纹的尺侧与其平行做一弧形切口。逐层切开皮肤、皮下筋膜暴露腕横韧带。于腕横韧带尺侧用剪刀纵向切小口，通过此小口向两端纵向剪开腕横韧带，探查腕横韧带是否完全切开。注意保护正中神经及其返支、掌浅弓动脉。创面止血，用拉钩暴露正中神经视野，再在显微镜下寻找并用显微器械将正中神经变细部位的神经外膜松解，对于含有硬结病例，去除硬结同时行神经外膜松解术，即将神经外膜纵向剪开，注意避开伴行的小血管。松止血带，用双极电凝彻底止血，切口内置引流皮片。修补掌筋膜，缝合切口。

1.3 术后处理

术后3 d以地塞米松10 mg/d静脉滴注减少水肿，鼠神经生长因子30 μg/d静滴促进神经生长，支具或石膏外固定制动2 d后换药拔出引流条，指导主被动功能训练，术后14 d拆线，切口甲级愈合。

1.4 术后随访及疗效评价

所有患者均定期（半年内每月随访1次，半年后每3个月随访一次）随访，采用顾玉东腕管综合征功能评定标准[4]：优12～18分，良8～11分，可4～7分，差≤3分。内容包括：麻痛、感觉异常、肌萎缩（大鱼际肌）、对掌功能、握力和瘢痕痛，来判断腕管综合征的疗效，记录每次随访结果并整理。

2 结果

本组16例，术后切口均甲级愈合，无感染发生。随访3～15个月，平均8个月。功能评定：优2例（12.5%），良 11例（68.75%），可 2 例（12.5%），差 1 例（6.25%），优良率为81.25%，其中感觉功能恢复明显好于运动功能。

3 讨论

腕管综合征是指由于多种原因导致腕管压力增高，压迫正中神经后引起腕部以下正中神经分布区域感觉和运动功能障碍的一系列症候群[5]。临床表现一般先出现桡侧3个半手指疼痛、麻木等感觉异常，如不及时对症治疗，病情进一步加重，可出现运动功能障碍，如拇指外展、对掌无力，晚期出现鱼际肌萎缩。每年CTS的发病率为72/100 000，约占世界人口8%，女性远高于男性，平均发病年龄为55岁，患病率相对较高的人群为从事手工劳动者[6-8]。腕管综合征的治疗方法不少，但疗效不一，各有利弊[9-12]。顾玉东[4]指出腕管综合征手术治疗的关键是彻底切开腕横韧带，而不是切除韧带，对于正中神经的处理，原则上不干涉神经血供，除非神经瘤十分明显仅做神经外膜减压，或神经外膜下注射激素类药物及创伤性水肿及粘连。本组病例腕横韧带切开后均可见正中神经病变，具有神经松解指征。

治疗腕管综合征的方法很多，如内窥镜下作腕管松解，但在电视屏上神经与肌腱反差不明显，因而有误伤神经及肌腱的报道，或因切割过深或偏尺侧而误伤尺动脉、掌浅弓以及腕管松解不完全。吴佩蓉等[13]报道传统切开减压组术后肌电图指标改善明显优于内窥镜微创减压组。传统的神经松解采用尖刀片划开正中神经外膜[14]。因正中神经质地柔软，直视下用尖刀片划开神经外膜，容易误伤正中神经。随着显微外科技术的发展，近年来文献报道应用显微外科技术治疗四肢神经卡压综合征取得了较好的疗效[15-17]，基于传统切开腕横韧带创面暴露彻底，显微外科操作能有效避免血管神经损伤的这两个特点，作者采用正中神经外膜显微松解术联合腕横韧带松解术治疗伴有正中神经病变的腕管综合征16例，获得了较好的临床效果。随访发现大鱼际肌肌肉萎缩在7个月仍无明显改变，可能原因是肌纤维变性，恢复困难；而对掌功能受限患者，3个月内无明显改变，6个月内能恢复对示中指，但完全恢复正常的非常少；6个月左右中度患者握力可恢复至正常水平，重度患者握力明显增加，但仍达不到正常水平。本术式具有操作简单、安全可靠、并发症少、疗效好的优点，因而容易推广。

注意事项：⑴本术式适用于伴有正中神经病变的腕管综合征病例，如正中神经无病变则不需行神经外膜松解[4]；⑵正中神经显微松解时需谨慎，切不可损伤神经及伴行血管；⑶对正中神经返支必须常规探查松解，否则术后大鱼际肌运动功能受限甚至障碍[18]；⑷手术于臂丛神经阻滞麻醉及气压止血带下进行，确保手术过程中无痛、无活动性出血。