外固定架联合皮瓣修复马蹄足畸形伴软组织缺损的护理

安晓萍，安霞，于泽颖

（天津医院 肢体矫形与重建二病区，天津 300211）

足踝部因其皮下软组织少，血液循环差，伤后常伴有骨和肌腱的外露，故手术修复一直是临床研究的难题，选择合适的皮瓣移植尤为重要[1-2]。创伤后马蹄足畸形区别于先天性马蹄足畸形，常合并皮肤条件差。Ilizarov技术利用“张力-应力”法则，微创缓慢地矫正足下垂畸形，其侵入性操作小且效果满意，现已得到各国学者的研究与认可[3-5]。但外固定支架与皮瓣联合出现，也无疑增加了护理难度，2016年1月-2018年12月，我科共收治创伤后马蹄足畸形伴软组织缺损13例，治疗及护理效果满意，现将护理经验报道如下。

1 一般资料

本组13例，男11例，女2例；年龄28～67岁，平均43岁。车祸伤7例，高处坠落伤3例，挤压伤2例，机器绞伤1例。皮肤软组织损伤面积：4cm×6cm～10 cm×11 cm。

术后均获6～42个月随访，平均18.2个月。采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复9例，其中延迟皮瓣3例，1例延迟皮瓣边缘出现坏死，后期经多次清创换药后二期愈合。行隐神经营养血管皮瓣修复4例，其中延迟皮瓣2例，1例非延迟皮瓣出现浅层皮肤坏死，经再次手术切痂后二期愈合，余11例皮瓣全部一期成活。13例中，2例针眼出现轻度感染，经口服敏感抗生素后感染控制，其余11例均未出现感染症状。

2 护理措施

2.1 心理护理

因意外受伤、病情重，以及对愈后的不确定性，患者很容易产生巨大的心理压力。护理人员要充分了解患者的文化水平、家庭背景、经济状况，对患者的身心状况进行综合评估。多倾听患者的主诉并指导家属给予心理支持，向患者讲解手术的必要性及优点，多介绍成功案例增强自信心，使患者以最好的身心状态迎接与适应整个康复过程，促进患者早日回归社会。

2.2 VSD负压引流的护理

本组患者中，此项技术主要应用于皮瓣移植前的创面保护。应用VSD负压引流期间要严密观察负压引流的有效性[6]，首先要防止引流管滑脱，观察有无打折、受压、堵塞、漏气，敷料是否有液体聚集隆起等情况，半透膜应保持塌陷，有管型，当出现引流不畅或堵管时，可应用生理盐水定时冲管来保持管路的通畅。负压引流瓶应低于创面20～30 cm，防止反流，观察引流液的量、性质是否异常。引流期间，根据患者手术情况调节压力，遵医嘱给予正常压力0.02～0.06 MPa。本组仅有一例行皮瓣转移时添加了游离植皮术，遵医嘱维持压力在0.02 MPa以下，以免压力过大造成皮瓣坏死。

2.3 皮瓣的观察与护理

术后应保持适宜的环境温度，室内禁烟，绝对卧床7～10 d，抬高患肢高于心脏水平，禁用冰袋外敷，密切观察并记录皮瓣的血运情况[7]，如颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈时间等，尤其术后1～3 d应高度警惕动静脉血管危象的发生[8]。当皮瓣与受区周围皮肤相比，皮温下降、颜色发暗发紫、皮纹消失甚至出现水疱时，则提示静脉回流受阻，通知医生，并给予抬高患肢角度、按摩、针刺放血、高压氧疗等处理。若出现皮肤颜色苍白、皮温下降大于2℃、毛细血管充盈时间缓慢或消失，则提示动脉危象，通知医生后，给予放平、侧灯保温、应用解痉或止痛药物等治疗。动静脉血管危象的发生是皮瓣移植后的常见并发症，初期对皮瓣的细致观察是皮瓣护理的重中之重，应综合判断，及早发现及早处理。

2.4 外固定架的护理

术后软枕抬高患肢并保持功能位，观察患肢末梢血运、颜色、皮温、感觉及足趾活动有无异常，警惕是否出现由于过度牵张引起的血运差、皮温低、感觉异常等血管神经损伤的现象。随时检查外固定有无松动，嘱患者不得自行松动拆卸螺母。用75%酒精棉签护理针道，一个棉签只能消毒一个针道，2次/d。当患者针道出现红肿痛、渗液等感染现象时，嘱患者减少活动，增加针眼消毒的频次为3～4次/d，避免引起感染的不利因素，根据情况必要时口服或静滴消炎药治疗。

2.5 疼痛的管理

疼痛是一种不愉快的感觉体验，它不仅存在着潜在的组织损伤，并严重影响着患者的情绪，被世界卫生组织（World Health Organization,WHO）列为继体温、脉搏、呼吸、血压后的第五生命体征[9]。我们采用了赵继军等[10]研发的“长海痛尺”来全面评估患者的疼痛部位、性质、程度及持续时间，并根据疼痛评分及分级，给予非药物干预及药物治疗。非药物干预包括心理安慰、社会支持、冷热敷、理疗、调节患肢体位、皮肤刺激、音乐疗法等。药物治疗要遵循三阶梯药物渐进式给药、科学联合用药、个体化给药及超前镇痛等原则做到多模式的综合镇痛[11]，用药后及时复评，并观察用药后的效果，降低药物使用率及药物的不良反应。无疼痛病房的护理管理模式中，值得强调的一点就是，一定要相信患者的主观感受，做到及时正确地评估，然后才能给予精准有效的护理干预，进而提高患者对护理的满意度，促进康复。

2.6 功能康复训练

指导患者尽早进行有效的功能康复训练，可防止患肢发生肌肉萎缩、关节僵硬、压疮等术后并发症，并能增加骨代谢及骨痂形成，促进骨折及软组织愈合。术后当天麻醉消除后即可进行足趾活动及床上抬臀等运动；术后2～5 d根据不同病情制定个性化的功能训练，足背伸屈趾、股四头肌收缩、直腿抬高、关节弯曲等床上运动，逐渐从被动运动过度到主动运动。随后可遵医嘱进行床边垂腿、部分负重及完全负重等活动，运动时间宜由短到长，循序渐进，量力而行。注意观察皮瓣及患肢末梢血运情况，避免运动过度或牵拉皮瓣而导致血管危象的发生。

2.7 出院指导及随访

当术后皮瓣逐渐愈合后，马蹄足畸形逐渐调至中立功能位时，患者可携带外固定架出院。告知患者门诊复查时间及外固定架护理的注意事项，每日观察针道及外固定架情况，熟知针道感染的症状；平日多晒太阳，多食用含钙量高的食物，必要时给予药物干预；避免颠簸或摔倒，防止骨折；避免接触动物或出入不卫生的场所等。为方便出院患者的指导，我科建立了出院患者微信群，并定期电话随访，随时为患者答疑解难，周到细致的服务得到了每位患者的认可，也保证了出院患者的延续护理及随访率。

综上，足踝部的皮肤软组织缺损因其独特的解剖位置及功能一直是临床治疗的难题，自1992年由Masquelet等[12]首次应用腓肠神经营养血管皮瓣及隐神经营养血管皮瓣治疗足踝周围软组织缺损以来，已广泛应用于临床[2,13]。当足踝部软组织缺损合并创伤后马蹄足畸形时，因关节融合创伤性操作大，不适用此类患者的治疗[14]。而Ilizarov技术作为治疗马蹄足畸形的方法之一，它利用“张力-应力”法则微创缓慢地矫正足下垂畸形，其侵入性操作小且效果满意，已得到广泛认可[3-5]。外固定架联合皮瓣时，外固定架可使肢体抬高，防止皮瓣受压，矫正足踝畸形的同时又保护了皮瓣，两者结合可谓是相得益彰。近三年来，我科应用此技术共治疗和护理此类患者13例，护理效果满意。术后对皮瓣的观察与护理是重中之重，护理人员扎实的理论基础，精心细致的观察护理，动静脉血管危象的及早发现与解决，提高了皮瓣的成活率；我们选择75%的酒精来消毒护理针道，感染率低，不易腐蚀针道；由于术后携带外固定架对生活造成影响与不便，疗程长，痛苦大，有效的心理支持、疼痛管理及出院指导和随访，也是促进患者早日康复的有效保障。