DRGs和RBRVS评价护理单元绩效比较

叶明刚,邹 媛,徐 岩,赵 锋

(新疆医科大学第一附属医院发展改革部,乌鲁木齐 830011)

随着新医改的深入推进，根据国务院《关于深化收入分配制度改革的若干意见》及《新疆事业单位工作人员收入分配制度改革的实施意见》中提出的要贯彻按劳分配与按生产要素分配相结合的原则，绩效分配制度改革已经成为公立医院改革的重要内容。近年来，公立医院薪酬分配改革的主要方向是实行以岗位、工作量、工作难度、风险程度、医疗品质、工作效率、专项奖惩等指标为基础的内部收入分配制度。目标是基本实现“按劳分配、优劳优得、效率优先、兼顾公平、倾斜一线”，从而充分体现医务人员的技术劳务价值，调动其积极性。护理人员工作量如何科学量化，RBRVS(以资源为基础的相对价值比率)护理工作量和疾病诊断相关组作为新的评价工具，正成为研究热点。但是大多数研究将疾病诊断相关组作为统计医疗工作量的工具，少有作为计算护理工作量的工具，本文试做一次尝试，比较两者在护理绩效中的作用。某三甲医院有护理人员1 386人，核算单元101个，其中临床护理单元61个(1 109人，占比80%)，非临床护理单元40个(277人，占比20%)。该院的绩效模式为医护分开核算，自2016年6月实施护理绩效改革，引入基于RBRVS护理工作量绩效核算办法。本文将选取该院的运行数据，以临床护理单元绩效为研究对象，对RBRVS护理工作量和疾病诊断相关组这两种工具绩效结果进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 RBRVS护理工作量2012年5月，国家发展和改革委员会、原卫生部、国家中医药管理局联合印发《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》(以下简称《12版规范》)，《12版规范》增加重点体现医务人员劳动价值的三个要素：基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度，并对每一项目的上述三个要素进行明确界定及科学赋值。《12版规范》的颁布实施体现国家提高医务人员技术劳务价值的意愿，也为全国各地医疗机构进行绩效改革提供支撑和依据，能在一定程度上缓解我国部分医疗服务价格偏低、未能充分体现医务人员劳动价值的现象。

该院临床护理工作量分为可收费项目和不可收费项目。可收费项目是从诊疗服务项目中遴选出与护理直接相关的院级通用项目，并根据《12版规范》确定每个护理项目的技术难度赋值和风险程度赋值。可收费项目处于其综合(物价、护理、社区3个专业)专业中，前缀代码全部为“d”,其赋值具有可比性[1]。某项目RBRVS护理工作量点数=技术难度赋值*风险程度赋值/100+时长点数。计算护理RBRVS工作量点数，示例见表1。

表1 护理RBRVS工作量法点数示例

不可收费项目特指测血压、翻身叩背、记录24小时出入液量、保护性约束、护理评估、被服更换、口服药发放等7项，依据其工作难易程度及消耗时间长短，由护理专家组、绩效科参照可收费项目点数赋予工作量点数。

某护理单元工作量绩效=∑该护理单元护理项目点数*每点单价

RBRVS护理工作量点数根据技术难度、风险程度、项目消耗的人力与时间等因素设定，因而影响RBRVS护理工作量点数的因素与医院的成本控制、收费无直接相关，目的是鼓励护理人员提升服务水平，多劳多得。

1.2 疾病诊断相关组DRGs(Diagnosis Related Groups)译作“疾病诊断分组”，其主要特点是以病例的诊断和(或)操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组(DRG)中[2-3]。

疾病诊断相关组旨在量化医疗服务标准。由于DRGs将不同的住院医疗服务产出进行标准化，近几年广泛用于评价医院、科室、医师的服务能力、服务效率及医疗品质水平等[4]。具体操作方式为依据DRGs的分组数据，计算组数、各组权重、疾病严重程度指数(CMI)等参数[5]。

在利用DRGs指标参数设计该院护理工作量绩效方案时，考虑到DRGs系统内在的绩效计算逻辑，找到护士工作量和DRGs之间的关系，故选择“护理总权重”作为科学的护理工作量测算结果。由于DRGs系统在计量CMI时，以38类医疗过程费用为基础，将医疗费用分为“医疗”、“护理”、“医技”、“药品”和“管理”五大类，然后计量各个DRG组的权重[6]。所以，护理总权重=总权重*护理费用占医疗费用比例。

总权重计算方式如下：假设某科室第i组DRGs组的相对权重为Wi，则Wi=第i组DRGs组例均费用/某科室所属外科或内科例均费用，假设某科室所覆盖的n个DRG组组内病例数分别为k1、k2、…、kn，则有总权重Wz=∑Wi×ki[7]。而护理总权重=Wz*护理费用占医疗费用比例。

因此，基于权重工作量的绩效计算公式为：某科室的护理绩效=护理总权重×权重单价。其中，权重单价=全院纳入核算的护理单元工作量历史绩效/相应时期内全院纳入核算的护理单元权重工作量之和。一般以一个完整的自然年度为历史基准期计算，这样选择的基准期包括2月、10月等医院收入较低的月份，比较具有代表性。护理总权重是按住院病例危重度分别赋值加权后按照五大类费用分摊后形成的难度考评综合指标，反映经过BJ-DRGs分组器调整过的科室护理工作数量。

1.3 方法本研究选取该医院2018年1月至2018年12月共12个月61个临床护理单元的住院数据，使用本院自行研发的护理RBRVS系统计算护理单元绩效，包含该期间上述科室的住院患者的各项护理操作；使用BJ-DRGs2015版分组器，对上述科室的住院病案首页数据进行分组，将科室权重相加得到总权重，总权重乘以护理费用占医疗费用比例得到护理总权重，乘以权重单价后得到护理单元绩效，利用Excel 2010版处理上述计算过程。为使结果具有可比性，将上述两个工具计算所得的护理单元绩效分别除以月平均护理人数，得到护理人均绩效，利用SPSS 20.0软件对科室人均绩效进行配对t检验分析。

2 结 果

2018年1月至2018年12月，临床护理单元人均月绩效结果分别如表2所示(限于篇幅，只罗列61个护理单元中的25个)。RBRVS系统计算所得全院临床护理人员平均绩效为2 317±1 094元/人·月，DRGs工具计算所得全院临床护理人员平均绩效为2 724±1 786元/人·月。上述61个护理单元在同等工作量情况下，对计算所得的人均住院绩效一(RBRVS系统)与人均住院绩效二(DRGs工具)进行配对t检验分析，结果P=0.086，即两种工具计算的各护理单元人均绩效差异无统计学意义。

3 分析与讨论

3.1 评价结果分析RBRVS工作量点数和DRGs总权重均为基于工作量的绩效评价工具，符合绩效管理的公平、客观原则。如表2结果所示，凡是护理工作量大、风险大的护理单元，如重症二科、重症一科、心脏外科、关节外科、胸外科、神经外科、感染科等绩效较高，反之工作相对轻松的护理单元，如中医科、日间手术治疗病房、肿瘤日间病房等绩效较低。

表2 各临床科室护理人员人均绩效(元/人·月)

虽然肾病科、乳腺科、心脏外科、眼科、耳鼻喉科、肛肠科、重症一科、重症二科等部分护理单元的人均绩效一与人均绩效二的绝对值差异超过1 786元/人·月，但在全院范围内，综合比较61个临床护理单元的绩效结果，二者差异无统计学意义。一方面说明操作难度与疾病严重度的评价工具在该医院的表现较为一致；另一方面说明在一定范围内二者导向性较一致。

3.2 RBRVS护理工作量法的优缺点RBRVS护理工作量法的显著优点是在护理绩效与护理人员的投入产出之间建立直接联系，以激励护理人员努力完成护理项目，实现“多劳多得”，提高医院的整体效益和效率水平。在RBRVS护理工作量法的引导下，仅针对护理项目的数量、风险程度、技术难度部分核算绩效，与计价卫生材料费用、护理项目价格、护理单元所属医疗单元收入无关，为严控耗材费用和患者平均费用打下良好基础。

由于点数的制定是经过正确观察和科学测定得出的，而且RBRVS护理工作量直接和HIS系统相关联,可实时从医院HIS报表中导出，包括项目名称、数量、点数、执行人等详细信息。为科室绩效二次分配到个人，提供重要的工作量依据,真正做到多劳多得。因此，这种制度能更加有利于充分发挥个人积极性，有利于提高劳动生产率。

目前，RBRVS护理工作量法仅对护理项目分为收费工作量和不可收费工作量，项目点数在全院临床科室已经做到统一标准。但是非临床护理单元，例如门诊导医、医技科室护理人员等根据各非临床护理单元工作岗位和性质不同，需要参照临床护理点数、点值，选取各自适用的工作效率指标，如门诊人次、报告人次、服务人次、护理时长、检查人次、接生台次、透析台次等，通过绩效成本测算、内部定价、现场调研、对比分析等多种指标和方法，确定各护理单元工作量点数和点值，如何做到科室和绩效管理部门均满意有一定难度。

3.3 DRGs方法应用于护理绩效的优缺点DRGs方法应用于护理绩效，计算方法复杂，不直观，护理单元难以理解，执行层面就会大打折扣。由于患者出院后，才会产生DRGs相关数据，工作量计算基本要延时至少一个月，并且在现有的系统中，权重工作量只会归于出院科室，还得按照一定复杂的计算方法分摊到各转科科室，计算不便。

4 结 论

4.1 DRGs方法不适用于护理绩效工作量计算详见表3。

表3 RBRVS护理工作量法与DRGs方法比较分析

4.2 两种方法均可以对工作量进行评价依据平衡记分卡原理(BSC)和关键绩效指标法(KPI)，可以从各护理单元的工作强度、工作难度、风险程度、岗位趋向程度、不可收费护理项目执行操作繁杂程度、护理排班情况(是否承担夜班)等六个方面选取指标计算护理质量考核系数。故RBRVS护理工作量法可以优化为：护理绩效分配=(护理岗位绩效分配30%+RBRVS护理工作量分配60%+护理效率分配10%)×成本控制系数×护理质量考核系数。

4.3 DRGs可以在护理工作效率方面对不同护理单元的差异进行绩效体现如使用CMI值*科室出院人数，可评价不同护理单元之间的护理难度、强度差异。医护分别核算的绩效在医院科室管理过程中曾经出现医护配合度不够等问题，在护理绩效中使用DRGs考核方式，可以将护理与医疗的质量管理相关联，同时通过DRGs 的权重可以反映不同护理单元不同类型的病例特征，为护理绩效的指标制定提供客观的依据，可大幅度提升评价结果的可靠性。