门诊护理管理质量评价指标体系构建

王 月，王永锋，高丽娜,陈紫叶,安 楠,庞玉玲,李 贤

(1.邯郸市第一医院，邯郸 056001；2.河北省人民医院院办室，石家庄 050051;3.河北省人民医院供应室，石家庄 050051；4.河北省人民医院内镜室，石家庄 050051；5.河北省人民医院肿瘤科，石家庄 050051；6.河北省人民医院护理部，石家庄 050051)

门诊作为医院面向社会的窗口[1]，各项流程的规范性直接影响医院的整体效益与社会评价[2]。但由于门诊人员密集度高、流动性大的独特性[3]，医院的便捷性与患者就诊体验感受大幅降低。目前，门诊管理质量及服务水平参差不齐，而且，缺少统一的、规范的评价标准，因此，亟需一则符合实际情况的标准进行质量控制。本研究旨在构建门诊评价指标体系，为门诊医疗服务质量的评价与改进提供客观的测量工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小组本研究小组共有10名成员，包括主任医师1名、主任护师1名、副主任护师1名、主管护师5名、护理学研究生2名，均为本科及以上学历；其中正高2名、副高1名、中级以上职称5名；工作年限为(21.50±6.78)年。研究小组负责文献检索和筛选、遴选专家、制订函询表与半结构式访谈提纲、专家访谈、问卷发放与回收、数据整理及分析。

1.2 评价标准制定依据及方法依据《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020)考核指标》[4]和WS/T591—2018《医疗机构门急诊医院感染管理规范》[5]的部署和要求，以“门诊管理”“优质护理”为检索词检索中国知网、万方数据库、维普中文数据库；以“outpatient management”“high-quality care”为检索词检索PubMed、Embase、Cochrane Library外文数据库。删除会议论文和学位论文，共检索519篇文献，研究小组采用Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心的评价工具对所检索到的文献进行质量评价[6-7]，其中高质量文献14篇，经过内容分析，最终获得参考文献4篇[8-11]，初步制订以结构—过程—结果的三维质量评价模式为框架，并结合医院实际，编制门诊护理管理质量评价体系函询表。

1.3 德尔菲专家咨询法

1.3.1 确定咨询专家 本研究遵循自愿原则，咨询专家纳入标准：①来自某省护理学会专业学组；②来自三级甲等综合医院；③具有本科及以上学历；④中级及以上职称；⑤从事医院管理、门诊管理或临床管理工作≥10年，并具备丰富的管理理论及实践经验。最终选择15位专家进行咨询，均对本研究感兴趣并愿意参与。

1.3.2 拟定专家函询表 函询表共分为3部分,第一部分为致专家信，简要说明本研究的目的、意义及目前调查表的情况；第二部分为专家基本信息、对本研究涉及内容的熟悉程度(Cs)、从事的工作领域及年限。第三部分为调查问卷，分为三个咨询表，其中两个咨询表中列出门诊护理服务质量评价指标体系的一、二、三级指标，采用Likert 5级评分法按其重要程度来表示；第三个咨询表内容为专家判断依据(Ca)，包括理论分析、实践经验、参考国内外文献资料和直观选择，每一方面分为很大、大、中、小、很小5个等级，判断依据程度为此4项赋值数之和。以上问题均为封闭式问题，专家只需选择即可，问卷二、三级条目后均附有专家修改意见，增加项目为开放式项目，获取有效专家意见及建议。

1.3.3 专家函询方法 本研究共进行两次问卷函询，均采用电子邮件的形式进行发放与回收。为确保问卷的有效性和准确性，每轮函询时间为2周。专家对问卷各项条目的重要性评分和提出修改意见或建议，第一轮问卷收回后，进行数据整理与统计分析，得出结论，对有歧义的条目进行汇总，修改后形成第二轮问卷。专家对修改后的问卷再次做出判断，第2轮问卷收回后，研究小组对咨询结果进行数据整理与分析。

1.3.4 指标体系筛选的方法 每轮数据分析后应同时满足变异系数(CV)<0.3，均数>4.0[12]为筛选标准。不满足标准的条目，经研究小组结合专家意见商讨达成一致后，进行汇总、修改或删除。

1.3.5 专家咨询结果整理与分析 问卷收回后，数据输入Excel表，用SPSS 22.0软件分析数据。采用均数、标准差、变异系数(CV)、专家积极系数、专家权威程度(Cr)、专家协调系数进行可靠性分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 专家个人基本情况根据专家纳入标准，共筛选出15位咨询专家进行2轮咨询，返回问卷的15位专家基本情况见表1。

表1 专家个人基本情况

2.2 可靠性分析

2.2.1 专家意见积极系数 是专家对本次研究的参与强度反应。第1轮有效问卷回收率为100.00%，提出建议的专家有12名(80.00%)，第2轮有效问卷回收率为100.00%，提出建议的专家有4名(33.33%)。说明专家对本次研究较重视，专家积极性高。

2.2.2 专家权威程度 是专家对本次研究内容权威程度。Cr=(Ca+Cs)/2，以Cr≥0.70为可接受程度，本研究中两轮专家Cr分别为0.81、0.80，表示专家对内容选择有较大的把握性，专家权威程度高。

2.2.3 专家一致性系数 是专家意见协调程度。第1、2轮专家对各级指标的一致性系数均有统计学意义(P<0.05(表2)。

表2 两轮专家咨询的协调系数

2.3 专家函询的主要修改意见第一轮专家咨询，根据指标筛选标准及研究小组讨论，修改1项一级指标，包括六大方面，分别为“环境要求和基础设备”“人力资源及规章制度”“预约诊疗管理”“感染控制管理”“门诊手术室管理”“持续改进护理质量”，全面概括实际门诊各项工作的检查方面。三级指标中删除指标2项，其中1项属于被删除的二级指标所包含的项目，结合专家文字建议，并经研究小组讨论增加指标8项，“安全出口标志”“有禁止吸烟的醒目标志”“备用氧气装置”“预约诊疗率”“门诊患者分时预约就诊率”“预约诊疗时间间隔”“预约诊疗情况”“开展多种形式健康教育”。

第二轮专家咨询，根据专家意见提出修改三级指标3项。“除颤仪”里添加“导线放置整齐，工作时间除颤仪充电”，“每日进行紫外线消毒，”修改为“治疗室、换药室达不到有效通风的医院，每日进行紫外线消毒”，“健康教育(如护理延伸服务)”修改为“提供护理延伸服务(老年护理、康复护理、安宁护理、慢病管理的护理指导或培训进修)”。最终形成的门诊管理质量评价内容包含6项一级指标、10项二级指标、77项三级指标。一、二级指标专家咨询结果分别见表3和表4。

表3 门诊管理质量评价指标体系一级指标的重要性赋值和满分率

表4 门诊管理质量评价指标体系二级指标的重要性赋值和满分率

3 讨 论

3.1 选定指标的实用性

3.1.1 一级指标的选择 本文以国内外公认的Donabedian模式为框架，该模式为评价医疗服务质量提供新视野[14]。“预约诊疗管理”满分率为100%，说明医院重视门诊预约诊疗，大力推行全预约服务模式[15]。“感染控制管理”与“门诊手术室”满分率均为100%，门诊手术室是医院感染的高危场所，质量标准应与综合手术室一致，降低患者与医院感染风险，达到更好的医疗效果，为医院及患者提供临床保障[16]。

3.1.2 二级指标的选择 二级条目中得满分的为6项：“环境”是医院基础，“人力资源管理”是门诊顺利开展并进行的首要条件，“制度”是医院安全的保障。“预检分诊”“医疗服务”体现就医感受，分诊台护士是患者在医疗就诊过程中最先接触到的医疗人员，护士的行为举止不仅影响患者就诊心情，还会对医院的整体水平做出不同评价[17]。“健康宣教”，与延续护理起着同等重要的作用，季菲[18]综述多元化健康教育模式的研究进展，说明大众仍然对发病率高的疾病存在空白概念，健康教育模式探索应多元化，提升大众的认知。

3.1.3 三级指标的选择 三级指标实际上是各项门诊护理质量维度下对应的具体检查标准。“输液患者配戴腕带”(20%)排在倒数第二位，有专家提出部分医院已经取消门诊输液，但根据筛选准则不符合排除标准，且大部分二级医院仍存在门诊输液情况，为了医院安全管理，经小组讨论留下此条目。有专家提出“培养专科护理人才”(100%)指标应注明哪些科室需要专科护理人才。部分医院已经开设护理专科门诊，为患者提供高质量专业化服务。早在1965年，美国[19]就开始护理专业大规模的专科化。在日本[20]，将专科护理人才分为认证专科护士和认证护士，两者在护理咨询和指导等方面发挥重要作用，共同满足社会对专科护士不同层次的需要。在我国，老年专科护士[21]、肿瘤专科护士[22]等发展空间仍然很大。因此，我国的护理门诊应该顺应时代的发展，培养多种类型护理专科人才。

门诊是患者诊疗的第一步，然而排队挂号成为患者最耽误时间的一步，因此门诊预约成为帮助患者缩短排队时间，缓解医院人流量的重要手段。专家提出最重要的指标是“分时段预约”(100%)，说明各家医院对预约方面的重视程度。有以下几点理由：①提高预约率，缩短候诊时间。②削峰填量。引导患者错峰就医，减少就诊拥堵的情况。③提高门诊管理质量，做到患者不久候、医生不空等。④部分专家号出现“一号难求”的情况，预约排号可以使患者心中有数，实现有效就医。因此，预约服务有效缩短患者候诊时间，增加实际就诊时间，削峰分流，缓解医院某一时段的拥挤[23]。

3.2 实施过程的质量控制①评价体系的科学性。首先，本研究小组检索大量文献进行质量评价，参考高质量文献。其次，应用德尔菲法通过多次函询、反馈与修正，使专家小组成员的意见趋于一致，最后根据专家综合意见得出可靠结论。②遴选专家的合理性。本次研究共筛选出不同专业的15位专家以不同角度进行思考、评判指标体系的合理性。③咨询结果的可靠性。专家中均为本科及以上学历，高级职称13名(86.7%)，表明咨询专家在本领域具有专业的理论知识与丰富的实践经验。本研究2轮专家权威系数分别为0.81和0.80。第1轮与第2轮专家咨询中一、二、三级指标的协调系数分别对应，均具有统计学意义(P<0.05)，说明专家的协调程度高，保证专家的咨询结果的可靠性。

4 结 论

本研究采用德尔菲专家咨询法，以相关政策和文献为基本点，结合专家临床经验，制订与完善门诊管理质量评价体系，以简化就诊流程，提高患者就诊体验。下一步将开展指标体系的实际应用，检验指标的可靠性和实用性，进一步调整完善指标体系，使其更具实用价值，为医院评价门诊护理质量提供工具。