取消药品加成对某公立医院运营效率的影响

刘 颖，贾若男

(1.葫芦岛市中心医院党办,葫芦岛 125001;2.葫芦岛市中心医院院办,葫芦岛 125001)

我国在2020年将基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系[1]。以往的研究中，国内学者关于公立医院绩效考核体系的研究方法和主要指标各有不同，难以标准化而形成比较。2019年初，国办《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》发布标准化的三级公立医院绩效考核指标[2]。继后，通过《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019)》对每个指标进行全面释义[3]。其中，运营效率这一维度代表着医院的精细化管理水平，更多体现的是财务成本和全面预算管理，关键性地实现医院的科学管理。研究遵照三级公立医院绩效考核指标，对辽宁省某城市三甲公立医院取消药品加成前后的运营效率进行分析，聚焦医院提质增效，旨在为完善现代医院管理制度建设提供有意义的参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源以辽宁省某城市三甲医院为研究对象，收集该院取消药品加成前后各12个月的绩效数据，选取其中的运营效率数据作为定量资料，辅以医院自评报告、内部管理制度、年度工作总结等定性资料，用以分析改革前后运营效率各项指标的变化情况。

1.2 研究方法采取定量和定性相结合的方法，运用EXCEL 2007进行数据收集、整理和分析[4]。根据《辽宁省三级公立医院绩效考核指标》[5]，以运营效率作为一级指标，资源效率、收支结构、费用控制等作为二级指标，每名执业医师日均住院工作负担、每百张病床药师人数等若干指标作为三级指标。

2 结 果

2.1 资源效率分析取消药品加成后，该院每名执业医师日均住院工作负担降低了8.96%，主要由于医院执业(助理)医师人数增长率为13.18%，使得医师工作负荷强度变小，人力资源趋向合理，利于改善工作环境和提高服务质量。而每百张病床药师人数降低了1.15%(表1)。

表1 某三甲医院资源效率变化情况

2.2 收支结构分析

2.2.1 收入情况 在收入及构成方面，门诊收入占医疗收入比例较改革前降低1.58%，其中门诊收入中来自医保基金的比例虽增长0.22%，但仍然较低，即在医院门诊收入和医疗收入绝对数均增长的情况下，门诊患者大部分费用还是靠个人承担。住院收入中来自医保基金的比例较高，增长0.65%(表2)。

表2 某三甲医院收入构成指标情况(%)

目前，“辅助用药收入占比”这一指标的导向并不明确，其出现在运营效率下(一级指标)的收支结构(二级指标)中，而不是合理用药中，限制辅助用药的占比是这一指标的关键。以北京朝阳医院为例，辅助用药占比从2012年的20%降至2018年的5%。样本医院的辅助用药收入占比在改革后下降0.83%，这一数据直接反映公立医院辅助用药使用情况，倒逼公立医院主动减少辅助用药，其终极目的是临床控费，以及促进合理用药。

医疗服务收入增加33.42%，占比提高4.83%。虽然耗材占比并未明显出现在医院绩效考核指标中，但该院卫生材料收入增长27.15%，可以看出该院卫生材料控费效果不佳。除了药品收入绝对数降低8.68%外，应当降低的检查收入、化验收入等费用，在改革后仍处于10%以上的增长(表3)。

表3 某三甲医院医疗服务收入构成指标情况(元)

2.2.2 支出情况 从人员支出占业务支出比重来看，该院人员支出占业务支出比重增长1.14%，符合逐步提高的指标导向，但改革后26.62%的水平仍然较低，薪酬制度改革成效不显著，与预期目标还有一定差距。从万元收入能耗支出的数据显示，改革前后，该院万元收入能耗支出水平基本保持不变。实际上，充分考虑业务量、物价指数不断攀升的情况，该院能耗成本支出得到一定控制[6](表4)。

表4 某三甲医院支出构成指标情况

2.2.3 收支结构情况 该院结余情况明显变好，整体运营平稳，基本上达到收支平衡。具体来看，业务收支结余为正，较改革前增长100.49%。其中，医疗收入增长10.40%，财政基本补助收入降低20.87%，医疗支出增长1.70%，管理费用增长21.92%。医疗收支结余较改革前增长97.39%。财政项目补助收支结转(余)较改革前降低193.03%。该院自评报告显示，较改革前，取消挂号收入，其他收入有升有降。收入增长明显的包括护理收入、手术收入和治疗收入；收入有所减少的包括检验收入、检查收入，其中药品收入(不含中药饮片)下降最为明显。可见，该院主要通过提高医疗服务收费去弥补收支缺口(表5)。

表5 某三甲医院收支结余指标情况(万元)

2.3 费用控制分析门诊和住院次均费用增幅分别增长8.53%和3.93%，比改革前均有上升，与指标导向相反。而门诊和住院次均药品费用增幅比改革前分别降低2.49%和4.05%，符合指标导向。可见，该院较为有效地控制次均药品费用增幅，患者药品费用负担水平降低，但次均医药费用增幅仍在上升，总体上讲，患者医药费用负担水平仍处于逐渐增高的趋势(表6)。

表6 某三甲医院费用指标变化情况(%)

3 讨 论

3.1 医院整体运营平稳 医疗服务取代药品收入 收支结构走向变好为了维持医院正常运行，该院主要通过调整医疗服务收费并辅以医院内部管理和财政补偿金来弥补政策性亏损。从表5中数据来看，取消药品加成后，该院的收支结余结构走向明显变好。尽管调整为医疗服务收费与药品加成收入，地方财政补贴也有所减少，但仍能较好地控制收支缺口。同时业务结余由负转正，并对人员支出占比稍有提高，能耗成本支出与辅助用药收入占比均有所控制。

3.2 费用控制效果欠佳 警惕缺口转嫁与过度医疗在医疗服务收入的各项构成中，该院卫生材料收入增长率显著提高，控费效果不佳。另外，护理收入、手术收入和治疗收入增加明显。调整医疗服务价格难以一次性到位，虽然“以药补医”这一补偿渠道没有了，但在政府补助不足和医院内部管理欠缺的情况下，有可能存在与患者疾病诊疗无关的重复检查、小病大治、高值耗材不合规使用等现象和行为。

3.3 患者次均药品费用减少 但并未解决“看病贵”问题取消药品加成较为有效地控制患者次均药品费用增幅，该院门诊和住院次均药品费用增幅有所下降，患者药品费用负担水平降低，但并未带来总体医药费用的明显减少。其原因在于药品降价减少的花费被提高的医疗服务费、卫生材料费等抵消，甚至犹有不足，导致该院门诊和住院次均费用增幅仍在继续上涨。门诊、住院次均费用增幅两项指标表现出与国家卫健委2018年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》指标结果的方向一致[7]。

3.4 政府资金参与补偿收支缺口 发挥作用较为有限政府经费投入资金包括医改的各项配套资金和政府六项基本补助，应主要由市本级财政预算安排予以保障。但现实中存在财政基本补助收入水平降低、医改资金拨款滞后于资金支出等问题，给该院带来一定资金压力。另外，其离退休人员费用及政府批准的基建项目、符合医院发展的医疗设备都未得到政府部门的相关补贴及投入。取消药品加成后，该院收支缺口的5%靠政府补偿，这部分资金落实不到位，医院又要维持正常运转、收支平衡，将本应政府直接补供方的资金变成由需方补供方，客观上加深“看病贵”问题。

3.5 本研究存在的缺陷本研究在数据分析时，并未考虑如下几点：①本研究仅分析某市一家医院在取消药品加成后医院运营效率的变化，未将数据与整个地区大背景进行比较分析；②未考虑药品带量采购价格变化因素对于医疗收入等的影响；③未考虑其他因素，如新技术、重复检查等对于医院运营效率的影响。

4 建 议

4.1 政府结合医院绩效 按照补偿比例执行补贴 确保医院良性发展药品加成取消导致的收入缺口补偿渠道主要由调整服务价格、政府财政补助和医院自行消化等三方面组成。任何一方的不足，都会打破现有的医院运行平衡。政府财政补助定的基调是只补偿一小部分，但却是十分重要而不可缺少的部分。当地政府应严格执行当地公立医院综合改革方案的补偿途径和比例[8]，在国家三级公立医院绩效指标体系的基础上，以绩效为抓手，根据本地实际情况，科学评价，适当加强卫生投入与制定专项财政补助对医院进行补贴。

4.2 进一步控制医疗费用 避免过度医疗 优化收支结构医院应加强建设院内制度及医务人员教育，规范化管理，训诫部分医务人员罔顾患者健康利益，开天价药、开无意义检查等过度医疗的行为，取消药品加成目的不在于医药本身，而在于减少患者就诊、治疗费用，从而解决“看病贵”问题，切实减轻民众负担。真正做到控制医疗费用，而不仅仅是从“以药养医”变为“以材养医”、“以检养医”。

4.3 探索建立动态调整机制 让技术劳务成为收入结构的主体调整技术劳务价格牵动着整个医院的收入结构，在新的补偿机制下，技术劳务收入应当占全院收入主要部分。技术劳务价格既不能一次调整到位，也不能频繁调整。可参考其他地方先进做法，例如，山东、广东、福建等省份的价格动态调整机制。总体而言，就是要通过适当地调整医疗服务价格，让医务人员的技术劳务价格与其价值相符。公立医院的收入结构改变要与医务人员的薪酬制度改革衔接，让医生的收入和劳动付出相匹配。

4.4 稳步开展薪酬制度改革 调整绩效工资分配方式根据医院绩效工资分配及激励机制的现存问题，建立健全绩效考核指标体系，充分发挥绩效指挥棒的作用。广泛征求院内职工、各科室负责人的意见和建议，进一步完善本院的薪酬制度。比如，选取个别科室作为薪酬制度改革试点，科学分析作用效果，允许在核定的绩效工资总量内，自主确定基础性和奖励性绩效工资比例[9]，进而建立符合本院实际的薪酬制度改革体系。