动态动脉硬化指数在慢性肾脏病管理中的研究现状

唐 霞，陈利佳，臧 丽，王少清

成都医学院第一附属医院 肾病科(成都610500)

慢性肾脏病 (chronic kidney disease，CKD)患者多合并高血压，且血压昼夜节律异常，动脉硬化发生率高，而动脉硬化是心血管疾病高发的主要原因之一[1]，同时心血管疾病又是CKD患者过早死亡的主要原因[2]。因此，管理好CKD患者血压，评估CKD患者心血管危险程度，及早干预，将有利于降低CKD患者心血管疾病的发生率。2006年研究者[3]提出用动态动脉硬化指数(ambulatory arterial stiffness index，AASI)评估动脉硬化，尽管对于AASI与动脉硬化的关系仍有争议，但AASI对心脑血管事件发病率及死亡率，尤其是卒中方面的预测能力得到一致认同。近年来随着肾病科医师对CKD患者血压管理及动脉硬化的重视，AASI在CKD患者中的研究越来越多。因此，本文就AASI在CKD患者中的研究现状进行综述。

1 AASI的概述

1.1 AASI的原理与定义

由于正常血管的弹性储器作用，收缩压和舒张压的动态关系能在一定程度上反映动脉弹性，且动脉硬化的程度随平均动脉压的升高呈指数升高[4-5]。根据这一原理，Li等[3]提出用24 h动态血压监测数值计算出的AASI来评估动脉硬化，并定义AASI=1-24 h舒张压对24 h收缩压的回归系数。一项使用动脉循环计算机模型的研究[6]指出，动脉硬度、血管阻力和心率是AASI的主要决定因素。同时临床研究发现，AASI与年龄、平均动脉压、身高、体重、血脂、尿酸等因素相关[3,7-9]，其中与年龄、平均动脉压、血清尿酸、总胆固醇水平正相关，与身高负相关[7-9]。在成年人AASI平均值波动在0.22～0.62[10]。在血压正常的20～80岁受试者中，AASI第95百分位数随年龄变化范围是0.53～0.72[3]。由于此研究样本量较小且AASI受到年龄、身高、性别等诸多因素影响，同时夜间/日间血压读数比值对AASI值也有影响，比值越大，AASI值越低，所以确定AASI的正常值范围还需要更多深入的研究。

1.2 AASI与动脉硬化

动脉硬化是高血压患者全因死亡率和心血管死亡率的独立预测因子[11]。目前，颈-股动脉脉搏波传导速度被认为是评估高血压患者动脉硬化的金标准，并被纳入2007年欧洲高血压管理指南[12]；但是，其测量设备昂贵、需专业人员操作，因此临床应用受限[13]。Li等[3]提出将AASI用于评估动脉硬化，指出AASI越接近1，动脉硬化越严重，同时发现AASI与脉搏波传导速度呈正相关(r=0.51,P<0.01)。研究[14]证明AASI与动脉粥样硬化呈正相关，是动态血压参数中代表性的参数。研究[ 15]发现，即使降压治疗的过程中，AASI仍与脉搏波传导速度保持良好的一致性。然而，Kollias等[10]通过荟萃分析发现，AASI与评价动脉硬化的其它指标相关性欠佳，其中与颈-股动脉脉搏波传导速度的相关系数为0.30 (95% CI:0.19～0.42)。同时，研究[16]发现在降压治疗中，即使24 h收缩压、24 h舒张压、24 h脉压、脉搏波传导速度出现明显变化，但AASI仍无明显改变。Schillaci等[17]也指出AASI评估动脉硬化能力有限。由此可见，AASI不是一个单纯反映动脉硬化的指标。

研究[18-20]证明，AASI是反映动脉硬化、心血管特性、血压变异性和昼夜循环的综合指标。同时，AASI可预测心脑血管疾病发病率及死亡率，尤其是脑卒中方面[7-8,10]。研究者[21]通过对7项纵向研究进行荟萃分析发现，AASI预测总心血管事件(包括心血管死亡率)、卒中和全因死亡率的合并相对风险比分别为1.51(95% CI:1.18～1.93,P=0.001)，2.01 (95% CI:1.60～2.52,P<0.001)，1.25 (95% CI:1.10～1.41,P=0.001)。Kollias[10]发现，调整其它因素后，AASI预测卒中风险比为1.26 (95% CI: 1.08～1.45)，预测心血管事件/心血管死亡率风险比为1.09 (95% CI: 1.01～1.18)。AASI预测心血管事件的能力优于脉压，AASI值升高可预测正常血压和高血压患者的心血管和中风死亡率[7]。AASI能在一定程度上反映动脉硬化，且AASI与血压变异性、心血管特性呈正相关，对心脑血管事件具有较好的独立预测能力，可作为心血管危险分层的指标。因此，在未来的研究中除了关注动脉硬化外，同时纳入血压变异性、心血管特性等指标，可发现AASI更多的价值。

2 CKD与AASI

2.1 CKD与动脉硬化

CKD指各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月[22]。CKD患病率高且逐年增加，中国成人CKD患病率为10.8%[23]。

动脉硬化在CKD患者中普遍存在。CKD动脉硬化的机制复杂，包括细胞外基质改变、内皮功能紊乱、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活、慢性炎症、矿物质代谢紊乱等方面[13-14,24]。同时高血压也是动脉硬化的主要危险因素，动脉硬化是CKD患者心血管疾病高发的原因之一[1]，而心血管疾病是CKD患者过早死亡的主要原因[2]，30%～40%的肾功能衰竭患者因心血管疾病而死亡[19]。随着肾病科医师对CKD患者动脉硬化及血压管理的重视，AASI反映动脉硬化、血压变异和昼夜循环的综合指标也越来越受关注，同时AASI具有无创、测量方便的优势，对心脑血管事件也具有较好的预测价值。

2.2 CKD病因与AASI

CKD不同病因与AASI之间的研究主要集中在IgA肾病和糖尿病肾病。通过对583名中国CKD患者研究发现，IgA肾病患者AASI为(0.47±0.18)，低于非IgA肾病患者，这与该研究群体中IgA肾病患者年龄偏小、肾脏损害轻微、心血管疾病并发症少有关[19]。Skrzypczyk等[25]通过对48名肾病患儿研究发现，IgA肾病组AASI较过敏性紫癜性肾炎组更高，这可能是由于过敏性紫癜性肾炎常伴有皮疹、消化道不适等症状，临床上更易早期发现。研究[26]发现，糖尿病肾病患者AASI值(0.55±0.14)较非糖尿病肾病患者AASI值(0.45±0.16)高，这与糖尿病患者年龄偏大，病程长，微血管及大血管并发症相关。同时研究[19]发现，糖尿病肾病患者AASI为(0.57±0.11)，与非糖尿病肾病患者相似，但此研究中糖尿病肾病患者样本量较少，占8.4%。总之，IgA肾病AASI值较糖尿病肾病AASI值低，年龄是其中一个影响因素，但鉴于AASI与血压变异性的相关性，未来关于CKD病因与AASI的研究可将不同病因所致血压变异情况及发病时间同时纳入研究。

2.3 肾功能与AASI

AASI随着肾小球滤过率的下降、CKD分期的进展而升高，这可能与动脉硬化相关，但具体机制仍需进一步研究证明。基线AASI每增加一个标准差，肾小球滤过率每年下降0.14 mL/min， 高动态动脉硬化指数是年龄相关性肾小球滤过率快速下降的独立危险因素[ 27]。AASI与肾小球滤过率呈独立负相关，与血清胱抑素C、血清肌酐呈正相关[19]。一项对原发性高血压患者的研究[28]发现，年龄、性别及AASI与估算肾小球滤过率呈正相关，表明AASI升高是高血压患者早期肾损害的独立危险因素。对30例非糖尿病非CKD高血压患者和30例高血压合并CKD患者进行病例对照研究发现，CKD组AASI值(0.45±0.03)高于肾功能正常组(0.37±0.02)[29]。纳入948名高血压患者研究发现，AASI与估算肾小球滤过率的相关性优于24 h脉压，并指出AASI可作为预测高血压患者靶器官损害的指标[30]。然而，一项纳入83名CKD 2～5期患者的研究发现，在未调节其他因素时，AASI随着CKD分期的进展而增加，在调节年龄因素后，AASI与CKD分期不再具有相关性[31]。但本研究样本量较少，还需更大样本量的研究来支持。综上，AASI与肾小球滤过率相关性好，AASI是肾小球滤过率加速下降的早期指标，这可能与动脉硬化有关，未来还需更多关于CKD2～4期患者的前瞻性研究来进一步证实。

AASI与尿蛋白的相关性尚无定论。Wang等[30]发现AASI与高血压患者尿白蛋白排泄率相关，但相关性不如24 h脉压。但在其它几项研究中未能发现AASI与尿蛋白的相关性。Robles等[32]研究发现，AASI与24 h尿蛋白排泄率无关。Skrzypczyk等[25]研究也证明，虽然蛋白尿是IgA肾病患儿舒张压升高的危险因素，但未发现与AASI的相关性。这可能与CKD患者蛋白尿原因复杂有关。

3 AASI在CKD管理中的应用

3.1 AASI与CKD并发症

高血压是CKD常见的并发症，也是CKD病因之一，两者互为因果，CKD非透析患者高血压发生率为 67.3%[33]。Firsov等[34]研究发现，肾脏也具有昼夜节律，破坏小鼠肾脏内在生物钟，可导致血压异常及水、电解质排泄昼夜节律紊乱。马世兴等[35]研究发现，CKD合并高血压患者夜间血压控制率为22.8%，明显低于白天血压控制率50.7%，且在全天血压控制达标的患者中，仍有44.6%的患者夜间血压控制未达标。由于CKD患者血压昼夜节律紊乱，对CKD患者的血压管理不要着眼于靶目标，血压节律问题同样需要关注。AASI与CKD患者靶器官损害及血压变异性存在相关性，AASI是反映动脉硬化、心血管特性、血压变异性和昼夜循环的综合指标[19]。研究[18]发现，AASI不仅与24 h平均脉压相关，同时与血压波动性、昼夜节律以及血压晨峰等指标相关。AASI是反映动脉硬化和血压变异的综合指标[20]。AASI是脑室-动脉耦合的综合指标，依赖于动脉因素(动脉僵硬度和全身血管阻力)和心脏因素(心搏量和心率)[36]。AASI与24 h脉压变异(平均值及标准差)呈正相关，且与24 h脉压变异的标准差相关性更好[37]。AASI可预测难治性高血压患者行肾交感神经切除术后的血压反应，提高手术成功率[38-39]。通过对54名肾移植患儿研究，发现脉压与AASI正相关，夜间舒张压下降率与AASI负相关[40]。对114名终末期肾脏病患者研究发现，在动态血压相关参数中，AASI是评估动脉粥样硬化的最佳指标，AASI与左心室质量指数及死亡风险密切相关，血浆纤维蛋白原、年龄、血清白蛋白是AASI 独立危险因素，同时血清肌酐、血清前白蛋白、更年期、脑卒中史、糖尿病病史也与AASI相关[14]。由于CKD患者多伴有血压节律异常，而AASI是反映动脉硬化、血压变异性和昼夜循环的综合指标，并且对心脑血管事件具有较好的预测作用，在CKD患者血压管理中，AASI可作为评估降压效果及心血管危险分层的指标。

此外，CKD患者常伴有矿物质代谢紊乱，包括钙、磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进、维生素D不足，这与血管钙化、动脉硬化密切相关[13]。对123名新诊断的高血压患者研究发现，维生素D缺乏组AASI值(0.50±0.20)高于对照组AASI值(0.34±0.17)，且维生素D水平与AASI呈正相关[41]。但该研究对象为高血压患者，对于CKD患者还需更多的研究来支持。

3.2 AASI与肾脏替代治疗

关于AASI与肾脏替代治疗方式的研究主要集中在血液透析。一项对344名维持性血液透析患者的研究发现，AASI在评估维持性血液透析患者动脉硬化方面的价值有限，动态脉压差在预测动脉硬化方面比AASI更有潜力。同时，该研究发现AASI与年龄、收缩压呈正相关，与透析间期体重增加、吸烟呈负相关[42]。研究[14]发现，未透析组与维持性血液透析组AASI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是由于该研究监测血压的时间段为血液透析间期，从而削弱了透析过程对AASI的影响。一项对肾移植患儿的研究发现，透析时间、细胞外水含量/身体总水量与AASI正相关，AASI更能反映动脉系统容量和压力依赖性的动脉硬化，而脉搏波传导速度则更多反映由于年龄、尿毒症及其他传统因素长期作用所致血管病理改变的综合情况[40]。总之，AASI与肾脏替代治疗患者的收缩压、透析间期体重增加、动脉硬化等指标有一定的相关性，但仍需更多的研究来支持。

4 小结

综上所述，CKD患者多伴有血压节律紊乱，且动脉硬化严重，心脑血管疾病发病率及死亡率高，CKD患者的血压管理不仅需关注靶目标值，血压节律问题同样需要重视。AASI是反映动脉硬化、血压变异和昼夜循环的综合指标，对心脑血管事件具有较好的预测能力，与CKD病情进展也存在一定的相关性；同时，AASI来源于24 h动态血压监测，检查方便简单：因此，在未来CKD血压管理方面，可将AASI作为评估降压治疗效果及心血管事件分层的指标。但当前这方面的研究多为横断面研究，未来还需更多关于AASI在CKD患者的前瞻性研究，为临床医师管理CKD患者血压及评估CKD患者预后提供更多依据，降低CKD患者心脑血管事件的发生率及死亡率，改善预后。