微创与开放手术治疗食管癌的临床对照研究

唐 忠，陈 勇，李 峰，王 龙，贺 科，周德全

内江市第二人民医院 心胸外科 (内江 641000)

食管癌是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤之一，其发病率和病死率分别列所有恶性肿瘤的第7和第6位[1]。外科手术在食管癌治疗中一直占据主导地位。早中期食管癌以手术治疗为主，中晚期食管癌是以手术为主的综合治疗，且手术是唯一有可能治愈食管癌的手段[2]。传统开放三切口食管癌切除手术具有淋巴结清扫优势，其被推荐成为食管癌标准治疗术式之一，但较高的并发症发生率及病死率限制了其临床应用广度[3]。近年来，微创器械和手术技术显著提高，微创和精准治疗需求增大，以胸腔镜联合腹腔镜的全腔镜微创术式已在我国较大的肿瘤诊疗中心开展；但其微创手术应用指征、肿瘤根治性、术后并发症等方面存在较大争议，整体进展缓慢[4]。本研究拟通过回顾性研究分析微创食管癌切除术较开放食管癌切除术的临床优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至2017年12月就诊于内江市第二人民医院心胸外科的115例食管癌患者为研究对象，纳入标准：1)患者年龄18～75岁；2)病理确诊为食管癌(鳞状细胞癌、腺细胞癌)；3)临床分期：cT1-3N0-1M0。排除标准：1)合并其他器官恶性肿瘤者；2)拒绝手术者；3)心肺等功能差，无法耐受手术者。本研究获得医院伦理委员会同意批准。本研究对象按照不同的手术方式分为试验组(n=59)和对照组(n=56)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 在行食管癌术前新辅助治疗之前，诊断及分期主要依赖于胃镜及镜下取活检、颈胸腹部增强CT扫描和内镜超声。两组患者均按照相同的术前准备执行，包括术前评估和心理指导。新辅助治疗采用放疗联合化疗或单用化疗。

1.2.2 手术方法 两组患者均采用双腔气管插管，常规麻醉。对照组采用传统颈胸腹三切口开放手术，试验组采用胸腔镜联合腹腔镜的全腔镜微创食管癌切除术。两组均按照如下顺序完成手术：1)左侧卧位，胸部切口游离并离断食管，清扫纵膈区淋巴结；2)仰卧位，腹部切口，游离胃和腹区淋巴结清扫；3)左颈部做约5 cm 切口游离并离断颈段食管，移除病灶，后经食管床上提至左颈行胃食管吻合。所有患者均于术中行十二指肠营养管置入，常规留置胃管、右侧胸腔引流管1根(28Fr)[5]。

1.2.3 术后治疗 术后所有患者均送入重症监护室，均于手术当天拔除气管插管。术后常规予止痛、抗感染、十二指肠营养及静脉营养支持治疗。当患者逐渐过渡至经口进食后，经十二指肠营养支持量随之减少。胃管于术后5～7 d拔除，胸管待患者经口进食后确定无吻合口瘘时拔除。当患者进食固定食物后，依旧感觉良好，安排出院。

1.2.4 随访 所有患者在术后第1、3、6、12个月进行门诊或电话随访。

1.3 观察指标

比较两组患者术中情况：手术时间、失血量；术后情况：术后疼痛评分(visual analogue scale pain score，VAS)、术后住院天数及术后切缘情况；术后30 d死亡率和术后并发症(吻合口瘘、肺部感染、声带麻痹、肺栓塞)发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

试验组男43例，女16例，年龄(62.0±7.9)岁；对照组男46例，女10例，年龄(62.0±8.1)岁。两组患者术前病理类型、肿瘤部位及术前辅助治疗方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组术后30 d死亡率及并发症比较

两组术后30 d均无死亡病例和二次手术。试验组术后并发症发生率为27.1%(16/59)，对照组术后并发症发生率为55.3%(31/56)。其中试验组肺部感染、声带麻痹发生率明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后吻合口瘘、肺栓塞发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组术后并发症发生情况比较

2.3 两组术中及术后情况比较

试验组手术时间(348±129)min长于对照组(301±114)min，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组手术失血量和术后住院天数均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后VAS评分小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组和对照组术后切缘情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组术中及术后情况比较

3 讨论

开放食管癌切除术在保证原发灶完整切除基础上，还需清扫相应区域系统性的淋巴结，创伤大、并发症多、住院周期长[6-7]。微创食管癌切除术是否能达到开放术式效果，胸外科医师早期多持怀疑态度，但当其手术经验不断积累后，微创食管癌切除的优势愈加明显。相关研究[8-10]报道，微创食管癌切除术组肺部感染发生率为29%，而开放食管癌切除术组则为57%，微创食管癌切除术可显著减少术后肺部感染的发生。本研究结果提示，术后2周微创食管癌切除术组术后肺部感染率较低，术后住院时间短，术后疼痛较少；同时，微创食管癌切除术食管完整切除效果丝毫不逊色于开放食管癌切除术。但本研究微创食管癌切除术手术时间明显长于开放食管癌切除术，其原因可能是内江市第二人民医院属于开展微创食管癌切除术的早期，尚处于微创食管癌切除学习曲线的上升期，手术技巧及熟练度有待进一步提高[11-12]。

综上所述，微创食管癌切除术可缩短术后住院天数、减少手术失血量、减轻术后疼痛，降低术后肺部感染和声带麻痹发生率，值得临床推广应用。