剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预处理方法探讨

王祉麟，谭 菲，张 丹,2△

1.四川大学华西第二医院 妇产科(成都 610041)；2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室(成都 610041)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位的一种特殊类型的异位妊娠[1-2]，是剖宫产术后严重的远期并发症。如果术前预处理不充分，则可能出现大出血难以控制、甚至切除子宫，因此应高度重视清宫术前的预处理。为此，本研究对四川大学华西第二医院2012年1月 至2017年12月收治的90例CSP患者的临床资料进行分析，探索有效、安全且简便的CSP预处理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

四川大学华西第二医院生殖内分泌科2012年1月 至2017年12月收治的Ⅱ型和Ⅲ型CSP 患者90例作为研究对象。纳入标准：临床表现为停经、妊娠试验阳性、可能伴有腹痛、阴道流血。典型的超声表现[1]：1)宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；2)妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(前次剖宫产子宫切口部位)； 3)妊娠囊与膀胱间的子宫前壁肌层明显变薄、甚至消失； 4)彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。排除标准：Ⅲ型中妊娠囊与膀胱间子宫肌层缺失的患者。根据是否行缩宫素预处理分为两组，每组45例：研究组：1)入院后(清宫前)尽早行子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization ，UAE)； 2)给予缩宫素(催产素)预处理：进入手术室、麻醉成功后，行负压吸宫术(清宫术)前宫颈局部注射缩宫素10 U,同时予缩宫素10 U加入到5%GS 500 mL维持静脉通道。对照组：1)同研究组；2)不给予缩宫素预处理：进入手术室、麻醉成功后，不予缩宫素预处理，直接行清宫术。两组患者吸宫操作前均备血、备缩宫素(含强力子宫收缩制剂如垂体后叶素等)、备局部压迫止血球囊，并做好急诊开腹或腹腔镜手术准备。吸宫操作均由经验丰富的医师在超声监视下进行。吸宫术毕，在手术室留观>30 min，若无活动性出血，则返回病房，若术中或留观发现出血多时，则宫腔内置 Foley尿管球囊压迫止血，若球囊压迫不能有效止血，则及时改行开腹或腹腔镜手术行子宫瘢痕妊娠病灶清除+子宫修补术。

1.2 CSP的分型[1，3]

1.2.1 Ⅰ型 1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔； 2) 妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； 3)CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)； 4)妊娠囊与 膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm。

1.2.2 Ⅱ型 1)、2)、3)同Ⅰ型 ；4)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm。

1.2.3 Ⅲ型 1)妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸； 2)宫腔及子宫颈管内空虚； 3)CDFI：同Ⅰ型； 4)妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。

1.3 观察内容

出血量、球囊压迫率、 开腹或腹腔镜手术率、术后血β-HCG恢复正常时间、住院费用、缩宫素的不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，定量资料采用t检验，定性资料采用2检验, 检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 临床资料比较

两组患者入组时一般临床资料如剖宫产次数、阴道流血有无、CSP分型的差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者临床资料比[n(%)，n=45]

2.2 两组患者观察内容的比较

研究组CSP患者的术中出血量少于对照组，球囊压迫率、 开腹或腹腔镜手术率、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后血 β-HCG恢复正常的时间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者出血量、球囊压迫率等比较

2.3 缩宫素的不良反应

未观察到明显的不良反应，偶见恶心、呕吐。

3 讨论

CSP是指妊娠滋养叶细胞种植于原剖宫产瘢痕处，瘢痕增生的同时，伴有血管再生，因此种植于此处的受精卵血供往往十分丰富，但瘢痕处肌层薄弱甚至缺失，收缩力差，因此，未做好充分的预处理就盲目终止妊娠，极易引发术中术后不可控的大出血，甚至需切除子宫以挽救患者生命[4-7]。现就常见的预处理方法进行探讨。

3.1 UAE 子宫动脉栓塞术

剖宫产瘢痕处肌层薄弱甚至缺失，收缩力差，未做预处理即盲目清宫，易出现大出血，故不宜选择直接清宫[7]。通过栓塞双侧子宫动脉，可迅速阻断子宫的主要血供，但单用UAE治疗CSP，治疗所需的观察期长，观察过程中仍有大出血的风险，而清宫可直接清除妊娠组织，可大大缩短患者的恢复时间。因此，宜将UAE和清宫术结合起来，先行UAE预处理CSP，再行清宫术[8-9]。

3.2 甲氨蝶呤治疗

甲氨蝶呤对妊娠滋养细胞的毒性作用可有效阻止妊娠的进一步发展，但甲氨蝶呤对机体造血系统等有不良作用，且单独使用甲氨蝶呤治疗 CSP的疗程长，失败率可高达57%[10-12]，治疗期间还可发生大出血，因此，甲氨蝶呤只能作为辅助治疗手段。

3.3 宫缩剂的适时应用

缩宫素(催产素)是人工合成的多肽类激素, 可选择性促进子宫平滑肌收缩,催产素的常规用法为: 10 U子宫肌层或宫颈注射, 此后10 U加入 500 mL晶体液静脉维持,其起效快，不良反应少见，仅偶有恶心、呕吐、心率加快等。正是由于其有效、安全、且成本低廉，催产素已是临床上最常用的一线子宫收缩剂。本研究采用了催产素的常规用法，取得了明显效果，且仅偶有恶心、呕吐等不良反应。

子宫的止血主要依赖于子宫肌层的肌纤维收缩, 使位于子宫肌层的血管被压迫而止血。但剖宫产瘢痕处的肌层薄弱甚至消失，收缩力差，不能有效挤压交织于子宫肌纤维间的血管, 而孕卵着床部位的血供往往十分丰富，因此，盲目清宫易大出血、子宫穿孔、甚至需切除子宫以挽救患者生命。因此在清宫术前应该做好充分的预处理，以减少出血。目前，常见的预处理方法有UAE等。本研究通过分析临床资料，发现了一种有效且简便易行的方法——宫缩剂预处理法，即在患者进入手术室、麻醉成功后，在行负压吸宫(清宫术)前宫颈注射缩宫素(催产素)10 U,同时予缩宫素10 U加入到5%GS 500 mL维持静脉通道，与负压吸宫前未使用缩宫素的对照组比较，清宫前使用缩宫素的研究组，出血量明显减少，因出血多而需球囊压迫的概率和开腹或腹腔镜手术的概率均较对照组显著降低，住院费用也大大降低。可能的原因是，在行负压吸宫术前，宫颈局部注射缩宫素，可使子宫肌肉收缩，肌纤维缩短变粗、子宫肌层增厚，瘢痕部位的肌层也随之增厚，增厚的肌层，能有效压迫交织于子宫肌层的血管，减少瘢痕部位的血供，以减少清宫术时子宫的出血量。因缩宫素的半衰期短，故需持续静脉滴注，以维持其帮助子宫收缩的作用。诸多研究、临床资料均证实，CSP患者肌层厚度明显影响术中出血量，肌层越薄，出血越多，反之，术中出血就越少[13-14]。有研究[15-16]表明，CSP患者瘢痕处肌层的厚度是影响术中出血的独立危险因素，子宫瘢痕处肌层厚度>3 mm者，清宫手术的成功率高达97.7%，明显高于厚度≤3 mm的50.0%的成功率，且术后并发症也相对较少。

CSP分型的4个变量中，Ⅰ型和Ⅱ型之间，有3个变量相同，唯一不同的是肌层的厚度，肌层厚度>3 mm是Ⅰ型，≤3 mm为Ⅱ型，这也说明瘢痕部位肌层厚度的重要性。

综上所述，CSP是一种危险的异位妊娠，孕卵着床的瘢痕处的肌层薄弱，但着床部位的血供丰富，而子宫的止血主要依赖于子宫肌纤维收缩, 薄弱的

肌肉收缩力差，位于子宫肌层的血管不能被有效挤压，因此，盲目清宫易大出血、甚至为了挽救患者的生命而需切除子宫。因此在清宫术前应该做好充分的预处理，以减少出血。本研究发现，UAE联合吸宫前使用宫缩剂进行预处理，能有效减少CSP清宫时的出血量，降低球囊压迫率及开腹或腹腔镜手术率，更有利于CSP患者的恢复。