甲状腺术中甲状旁腺的识别与保护临床新进展

夏文飞 李兴睿

全甲状腺切除术和中央区淋巴结清扫是甲状腺癌的常用治疗方法。然而该方法可能会造成甲状旁腺损伤，并由此导致术后甲状旁腺功能减退和低钙血症等手术并发症[1]。甲状腺切除术后暂时性甲旁减发生率约为6.9%-46.0%，永久性甲旁减发生率可达1.8%～35.3%，暂时性和永久性低钙血症的发生率分别为15%～30% 和1%～3%[2-4]。永久性甲状旁腺功能低下对病人生活影响极大，也是导致甲状腺手术后医疗纠纷的常见原因。随着术中识别和保护的甲状旁腺数量的减少，术后甲状旁腺功能减退和低钙血症的发生率逐渐增高，呈负相关。因此，术中辨认识别并原位保留甲状旁腺对减少甲状腺术后并发症十分关键[5]。

一、甲状腺切除术中甲状旁腺识别和保护的相关解剖问题

1.甲状旁腺解剖位置不固定：由于甲状旁腺独特的胚胎发育特点造成其位置多变[6]。80%～85%上位甲状旁腺集中在以甲状软骨下角为中心、半径约为1 m的区域内；约10%位于甲状腺腺叶上极后方或咽后间隙；剩下约5%位于腺叶的中1/3后方，偶尔被甲状腺下动脉、喉返神经或Zuckerkandl结节遮盖。下位甲状旁腺约80%位于甲状腺下极与胸腺之间的区域，其它可位于甲状腺前面、甲状腺实质内、气管前面、胸腺内、纵隔内或颈动脉鞘内等区域[7]。

2.甲状旁腺形态不易辨认：甲状旁腺与脂肪组织、淋巴结的形态和颜色相近，且相互连接。随着年龄增长甲状旁腺颜色也会随之发生变化，主要取决于主细胞含量和生成的血管量，颜色于棕黄色及棕褐色之间变化[8]。

3.甲状旁腺血供为动脉血供的终末分支：甲状旁腺的血液供养为甲状腺动脉的终末分支。80%上位甲状旁腺血供来源于甲状腺下动脉上行支，其余来源于甲状腺上动脉的分支或甲状腺上动脉与下动脉的吻合支。下位甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉[9]。

4.甲状旁腺与甲状腺位置关系不定：多数甲状旁腺紧附于甲状腺表面，位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系将甲状旁腺分为A和B型。A型为紧密接触型，还可细分为3个亚型：A1型，甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴；A2型，甲状旁腺部分或完全嵌入甲状腺内，位于甲状腺固有被膜外；A3型，甲状旁腺完全位于甲状腺组织内，但位于甲状腺固有被膜内。B型为非紧密接触型，也分为3个亚型。B1型，甲状腺周围型；B2型，甲状旁腺位于胸腺内；B3型，由胸腺或纵隔的血管供血者[10]。

二、甲状腺术中甲状旁腺识别技术

1.传统识别方法：肉眼识别与术中冰冻切片。肉眼识别为目前临床上通用甲状旁腺识别方法，经验丰富的手术医师可综合解剖部位、外观(颜色、包膜、血供等)及对缺血的耐受性等综合判断识别甲状旁腺。但由于甲状旁腺不易与周围的异位甲状腺、异位胸腺、脂肪颗粒和淋巴结相区分，尤其是在二次手术和手术视野血染，在辨识过程中还需与其他组织进行区别：(1)脂肪组织 脂肪组织一般呈现淡黄色到白色之间，而甲状旁腺为淡红色、红褐色或淡黄色，并有包膜包被，但两者常相连；如果将组织放入生理盐水中，甲状旁腺会下沉，脂肪组织则上浮。(2)淋巴结 淋巴组织颜色一般呈现灰白色，无脂肪组织覆盖，沿静脉血管成串状；在一般的情况下比甲状旁腺更厚[11]。该方法优点是快速简便，但依赖手术医生经验，可靠程度不高，无标准操作，对降低甲状旁腺损伤发生率效果不明显。另一种常规使用鉴别甲状旁腺更可靠的方法是术中冰冻切片检查，是甲状旁腺病理检查的金标准，优点是稳定可靠、准确度高，但存在组织损伤大、费用高、需要依赖专业人员和设备支持、耗时长(超过30分钟)等缺点[12]。

2.甲状旁腺纳米炭负显影技术：纳米炭混悬注射液是经过处理的纳米级炭颗粒(直径150 nm)制成的混悬液，具有高度的淋巴系统趋向性。其作用机理为：毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～500 nm，且基膜发育不全，导致注射到组织内的纳米炭颗粒可迅速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，从而聚集在淋巴结，使淋巴结黑染。而甲状旁腺与甲状腺的淋巴系统不互通，因此在甲状腺注射纳米炭后，甲状腺、颈部淋巴管及淋巴结都会被黑染，但甲状旁腺不会被黑染，使之容易与被黑染的甲状腺及淋巴结区分[13]。朱精强等首次在135例进行中央区淋巴结清扫手术的病人使用纳米炭负染技术后，甲状旁腺识别数目明显提升(3.62±0.68 vs 3.29±0.79，纳米炭vs对照组)，需要重新移植甲状旁腺数量显著降低(0.73±0.75 vs 0.96±0.84，纳米炭vs对照组)，短暂性甲旁减发生率由54%下降到40%[14]。纳米炭混悬注射液具有有操作简单、无毒性、无射线污染、无需特殊设备等优点；但仍需依靠手术医生依据经验区分未被黑染的甲状旁腺、脂肪颗粒和胸腺等组织。如果转移病灶导致淋巴管阻塞，部分淋巴结也存在未黑染的可能。

3.甲状旁腺正显影技术

(1)亚甲蓝染色正显影技术：亚甲蓝是一种小分子水溶性染料；外周静脉注射亚甲蓝后，可利用甲状腺与甲状旁腺组织内亚甲兰消退时间差异，使甲状旁腺显影。但其亦具有淋巴靶向性，可被淋巴组织吸收，能显示出淋巴管、淋巴结。研究发现，只有病理性甲状旁腺组织易被亚甲蓝染色，正常甲状旁腺组织染色率较低；同时，亚甲蓝存在一些副作用，已经不适合在临床上使用[15]。

(2)核素正显影技术：锝甲氧异腈(99mTc，MIBI)是常用的同位素显像剂，甲状腺对其清除速度高于甲状旁腺，并且随着时间延长，甲状旁腺对MIBI的摄取比值增大，从而显示甲状旁腺。MIBI 核素扫描检查对甲状旁腺病变定位的准确性在61.0%～96.9%间。Pederson等[16]研究发现伽马探头可识别MIBI标记的甲状旁腺，54例病人术前注射10mCi MIBI，伽马探头成功识别20例，与肉眼识别相比明显提高对甲状旁腺的识别与保护。MIBI 核素扫描是功能性显像方法，受组织形态的干扰少，对功能亢进甲状旁腺、异位甲状旁腺病灶的定位诊断具有明显优势。但由于MIBI可同时被甲状腺与甲状旁腺摄取，导致正常甲状旁腺显影假阴性率较高。此外使用该项技术限制较大，检测仪器、放射性污染源的保护都是值得关注的问题[17]。

(3)甲状旁腺近红外自体荧光显影技术：甲状旁腺近红外自体荧光显影(near-infrared autofluorescence imaging，NIRAF)由Das及其同事于2006年首次发现，并于2011年由范德比尔特大学小组首次在术中使用[18]。NIRAF技术是利用甲状旁腺可发射较强的NIRAF信号并可通过成像系统对NIRAF进行实时检测从而鉴别甲状旁腺，能实时术中提供全面的甲状旁腺图像信息。2018年国外一项多中心的临床试验研究表明，NIRAF的应用显著降低短暂性低甲状旁腺功能减退发生率(9.1% vs 21.6%，NIRAF vs Control)[19]。①NIRAF成像系统探测头可采集信号并将图像信号显示在屏幕上，叠加成复合图像。近红外(NIR)成像系统可捕捉到约76%～100%甲状旁腺，但由于只能在成像系统显示为灰度图像，缺乏空间信息，因此在一定程度上对手术进行造成困扰。此外NIRAF检测时易受到手术室灯光的干扰，同时其灵活性不足，对空间要求高。 ② Fluobeam系统是一种更为方便的手持式成像仪，可由手术医生手持术中实时探测识别甲状旁腺，并将 NIRAF 组织呈现为实时光谱数据通过显示器显像。Falco等运用Fluobeam成像仪在28例病人取得良好的效果，可根据荧光强度清楚地将甲状旁腺与背景明显辨别(40.6±26.5 vs 16.6±15.4)[20]。研究发现，Fluobeam有高达94%的灵敏度，而且Fluobeam还不受可见光影响，因此术中不需关闭外光源[21]。③覆盖式组织成像系统(Overlay tissue imaging system，OTIS)。该系统是将NIRAF技术的改进，摄像头将识别到的组织NIRAF信号传到计算机，经过软件计算识别NIRAF后，将可见光(绿光)光束反向投射到NIRAF组织上，将之显现，手术医生便可肉眼在手术区域观察到NIRAF组织[22]。该技术尚在研究阶段，还没有临床使用经验。但无论是哪种系统，由于NIR的渗透深度只有几毫米，还很难观察到深层甲状旁腺的自发荧光。

(4)甲状旁腺吲哚菁绿造影技术：吲哚菁绿(Indocyanine green，ICG)是一种在近红外光谱范围内的荧光染料，具有较强吸收、毒性小、不参与体内生物转化、排泄迅速的特点，是目前唯一被FDA 批准临床使用的近红外光学成像对比增强剂[23]。ICG结合蛋白后在一定波长的近红外光照射下可发射荧光，利用实时荧光成像技术可实时显示组织、器官的血流灌注情况等。由于ICG可被甲状旁腺和甲状腺同时摄取，故不具备正显像唯一性；但ICG具有在甲状旁腺组织内显影慢消退慢的特点，故可以使甲状旁腺延迟期正显像。目前国内外有部分学者对ICG在甲状腺手术中应用进行尝试性研究。此外，由于ICG显像依赖于甲状旁腺良好的血供，故有学者认为可在术中以此方法评估甲状旁腺血供情况，以判断能否原位保留甲状旁腺。

4.状旁腺术中组织洗脱液识别技术：一般认为，甲状旁腺素(PTH)仅在甲状旁腺组织内特性表达，呈断崖式分布而非坡度式改变，所以检测目标组织内PTH浓度对于鉴定甲状旁腺具有重要临床意义。国内学者开发的PTH免疫胶体金试剂盒(PTH-ICGT)与罗氏法PTH检测试剂盒相比，检测效能相似(相关系数0.92)，但操作更简单快捷，结果判读迅速直观，耗时短(2～8分钟)。与病理检测相比，阳性符合率为97.4%(76/78)，阴性符合率为100%(61/61)，两种方法无统计学差异。与肉眼识别相比，PTH-ICGT法可明显增加术中甲状旁腺的识别效率，有效降低短暂性甲旁减(5.7% vs 11.3%，PTH-ICGT vs 肉眼识别)和永久性甲旁减(0 vs 3.8%，PTH-ICGT vs 肉眼识别)发生概率[24]。2018年《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南》推荐：胶体金免疫试纸法可用于术中快速确定甲状旁腺组织，从而缩短甲状旁腺离体时间，保证移植的甲状旁腺质量(推荐等级：C)[25]。

5.甲状旁腺术中穿刺细胞学识别技术：该方法使用术中穿刺细胞学(FNA)技术，其优点为：相较于术中冰冻病理切片检查，具有操作简单、耗时短，细胞学检测从穿刺到检测完成平均耗时约3分钟，可有效缩短手术时间；具有较高的准确性和灵敏度，有效提高甲状旁腺术中鉴别的准确率，可根据甲状旁腺的细胞学特征快速辨认可疑结节的性质。但仍需注意：(1)依赖于临床医师的术中判断，以及病理医师、技师的多学科协作；(2)术中鉴定存在假阴性以及因取材不足导致检查失败等问题[26]。

三、展望

相较于传统方法，本文所综述的识别技术在提高检测速度、减少等待时间、降低经济成本、减少创伤等方向取得不少令人振奋的成果。这为降低甲状腺术后甲状旁腺功能减退发生率和提高病人生活质量提供了重要技术保障，但另一方面，减少甲状旁腺损伤不仅只是术中对其识别和确认，对其血供和功能的保护还有待进一步研究。对甲状旁腺血供保护包括解剖学上的血供保护和血流动力学上的保护。精细化被膜解剖既能减少甲状旁腺意外切除，又能保证甲状旁腺血供得到最大限度的保留。术中剥离、牵拉和电刀切割均可引物甲状旁腺周围毛细血管痉挛和血栓形成，因此精细轻柔操作尤为重要[27]。

综上所述，在甲状腺手术中，合理应用各种甲状旁腺识别技术，同时对其血供和功能尽可能减少损伤，才能最大程度减少相关并发症，取得更好的治疗效果。