单中心肺移植围手术期治疗经验总结

江文洋 耿庆 王博 胡海丰 朱铁源 张兴华 林慧庆 康敢军 黄杰

肺移植是终末期肺病的最后治疗手段。目前，国内已有许多医院成功开展肺移植[1-4]，但仍面临许多困难，如多学科团队协作不细致和完善、缺少创新型人才等，未能紧跟学科前沿把新技术及时整合到诊疗方案中[5]。我院于2016年12月起开展并完成肺移植手术共13例，现将供肺评估、维护、获取、肺移植手术、围手术期处理等临床资料进行总结。

对象与方法

一、对象

2016年12月～2019年9月我院共完成肺移植手术13例，男10例，女3例，年龄37～72岁，平均年龄(58.69±10.32)岁，主要诊断为慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)各4例，支气管扩张3例，尘肺1例，Kartagener综合征1例。手术方式为双肺移植7例，左单肺移植3例，右单肺移植3例。术前评估均符合肺移植指征[6]，并经医院伦理委员会审查通过。

二、方法

1.供肺的评估：供肺由中国人体器官分配与共享计算机系统(COTRS)依据移植肺分配评分系统(LAS)进行分配。获得供者性别、年龄、血型、身高、体重、胸围、吸烟史、死亡原因、气管插管时间、胸部影像学、纤支镜检查、病原学检查、血气等初步资料，对供肺进行维护。我院对供肺要求如下：ABO血型相容；年龄≤55岁；呼气末正压通气压力(PEEP)=5 cm H2O时，动脉血气氧合指数(氧分压/吸入氧浓度，PaO2/FiO2)>300 mmHg；胸部影像学显示肺野相对清晰；纤支镜检查气道内相对干净；痰培养无特别致病菌；供、受肺大小基本匹配；吸烟史<400支/年；持续机械通气时间<1周。

2.供肺的维护：供肺的维护由专人负责。供者须限制液体入量，特别是晶体量，适当补充白蛋白等胶体后利尿，尽量负平衡，在循环稳定情况下控制中心静脉压(CVP)<6 cm H2O，减少肺水肿的形成。保护性机械通气，潮气量6～8ml/kg，PEEP 8～1 0cm H2O。每日至少1次进行纤支镜检查，清理气道内分泌物，观察气管黏膜有无水肿，评估液体出入量是否合适。纤支镜后纯氧条件下进行PEEP递增法肺复张。具体方法：将PEEP每1分钟增加2 cm H2O，直至16～18 cm H2O，调整过程中注意观察动态血压，如无动态血压，需反复测量袖带血压，以防血压过低。再将PEEP逐步降至5 cm H2O，后将潮气量增加50%，进行10次通气。将潮气量降至初始水平，降低氧浓度为50%，15分钟后测量血气，推算PaO2/FiO2。每日至少进行1次床边胸片，必要时可行胸部CT检查。

3.供肺的获取：供肺获取前使用纤支镜检查和肺复张，确认供肺可用，使用甲强龙500 mg和速尿静脉注射进行液体管理。获取时正中劈开胸骨，于肺动脉主干处插入灌注管，剪开左心耳和下腔静脉，使用低钾右旋糖酐液(LPD)进行灌注[7]，心肺整体获取后分离得到供肺。如遇心脏获取团队，需协商左心房分离范围，保证肺静脉袖口完整，至少0.5 cm距离。保持供肺膨胀状态，于肺静脉处逆行灌注，后再次顺行灌注，总灌注量约4 L左右。提前计划好转运时间和路线，减少冷缺血时间。

4.肺移植手术：肺移植采用侧卧位开胸手术方式，先于心包内游离肺门，行病肺全肺切除，再依次吻合供、受者支气管、肺动脉、左房袖，开放肺动脉前给予甲强龙500 mg静脉注射。双肺移植采用序贯式，先移植病变较重侧。

5.围手术期处理：受者术前经验性给予他克莫司0.04 mg/kg，口服，每12小时1次，视情况给予体外膜肺氧合(ECMO)支持。术后带单腔气管插管返回重症监护室(ICU)，氧合满意(PaO2/FiO2>300 mmHg)后撤除ECMO、气管插管，给予高流量湿化仪给氧，逐步过渡到鼻导管给氧。高流量湿化仪是受者耐受性良好的无创呼吸支持系统，可避免低氧受者(PaO2/FiO2<300 mmHg)再次插管及导致相关的不良预后[8]。术后3天内是原发性移植物失功(PGD)的高发时段，应严格限制液体入量，特别是晶体入量，适当补充白蛋白等胶体，保持液体量负平衡，控制平均动脉压75 mmHg。术后使用他克莫司和糖皮质激素作为双联免疫抑制方案。待受者病情稳定，感染控制，加用吗替麦考酚酯作为三联免疫抑制方案。使用受者病原菌培养敏感药物进行术后用药，若病原菌培养阴性，使用头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦作为术后预防细菌感染用药。术后第1天起行纤支镜检查，并留取痰培养，依据痰培养结果调整抗菌药物。术后常规多次应用纤支镜检查，除了清理分泌物，留取痰培养指导用药，还可以早期发现吻合口狭窄、瘘、真菌形成等并发症[9]。阿奇霉素是预防慢性排斥的有效药物，虽然移植后早期使用阿奇霉素并不能立即改善移植肺功能，但阿奇霉素仍能发挥积极的抗炎作用[10]。使用卡泊芬净或米卡芬净作为预防真菌感染用药，如发现吻合口曲霉形成，可考虑更改为伏立康唑治疗。使用更昔洛韦作为预防病毒感染用药，当受者能耐受口服时改为缬更昔洛韦。常规使用普米克令舒、爱全乐、两性霉素B雾化，对结构性肺病加用异烟肼雾化预防结核。

结 果

围手术期死亡3例。1例受者为IPF急性加重，术前行ECMO过渡到肺移植手术，术后肺部感染鲍曼不动杆菌合并铜绿假单胞菌，无法脱离ECMO，家属要求放弃治疗后死亡。1例受者为COPD，术后第2天拔除气管插管，术后第5天因肺部感染肺炎克雷伯菌，再次气管插管，因感染无法控制死亡。1例受者为COPD急性加重，术中先行左单肺移植，氧合满意后再行右单肺移植，右肺移植过程中突发心跳骤停，经抢救无效死亡。余10例受者均康复出院，手术至出院时间13～32天，中位时间20天。

讨 论

肺移植是治疗终末期肺病唯一有效的方法。肺移植的适应证包括COPD、间质性肺疾病(ILD)、支气管扩张、肺血管病、尘肺、淋巴管平滑肌瘤病(LAM)等。从2015年1月1日起，我国全面停止使用死囚器官作为移植供体来源，脑死亡供体成为供肺主要来源[11]，使得供肺的来源更加短缺。肺是与外界相通的器官，供者长期使用呼吸机，容易导致气道内分泌物增多、肺部感染，甚至出现多重耐药菌感染。同时，供者医疗机构常常为了保证肝、肾的足够灌注，输入大量液体，导致了供肺水肿无法使用。因此，供肺获取团队需要付出更多精力，反复查看并维护供肺，必要时甚至在获取前数小时内仍需对供肺进行最后的维护。

肺移植潜在受者对肺移植的知晓率远低于其他器官，需加大肺移植宣传力度，使得这类受者尽早进行肺移植评估，当满足手术适应证时列入等待名单，适时进行肺移植。由于血型匹配原因，O型受者移植率更低，等待期间死亡率更高[12]。病情越危重，移植成功率越低。我院3例移植后死亡受者，其中2例为原有疾病急性加重，肺移植作为抢救性手术。

肺部感染是肺移植术后死亡的主要原因。支气管血供破坏、吻合口并发症、术前病原体的定植和免疫抑制药物的使用是导致感染的常见因素[13]。无锡市人民医院2010年1月～2016年12月间242例肺移植受者临床资料表明，术后最常见的感染病原菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，分别占28.76%、16.62%和14.33%，3种病原菌多重耐药率高，甚至出现泛耐药和全耐药[14]。鲍曼不动杆菌合并铜绿假单胞菌感染和肺炎克雷伯菌感染各1例，分别使用敏感药物，定期辅助受者排痰并使用纤支镜清理呼吸道分泌物，调整他克莫司、吗替麦考酚酯药物浓度降低免疫抑制，但仍无法控制感染，受者最终死亡。除了治疗移植后肺部感染外，应重视预防供肺来源的感染，尽量避免使用感染的供肺。对供者应常规进行呼吸道分泌物培养，先行经验性广谱抗菌用药，后根据培养结果对抗菌药物进行调整，降低供肺感染的发生率。

ECMO是危重受者成功过渡到肺移植的桥梁。经过积极的治疗后，仍存在难以改善的低氧血症、高碳酸血症、右心衰竭的受者，可考虑使用ECMO进行体外生命支持[15]。ECMO通过替代自体心肺功能，保证机体有足够的灌注和氧供，避免机械通气。Tipograf等[16]报道了121例危重肺移植受者进行ECMO，其中70例(57.9%)成功过渡到移植。Biscotti等[17]报道了72例危重肺移植受者进行ECMO，其中40例(55.6%)成功过渡到肺移植，37例(92.5%)顺利出院。中重度肺动脉高压(肺动脉平均压>35 mmHg)的受者术后预防性应用静脉-动脉(V-A)ECMO，可减少术后死亡率，术后1年心脏功能有希望恢复至正常水平[18]。我院除了危重受者使用ECMO外，普通受者术中也常规备用ECMO。我院1例支气管扩张受者行双肺移植术，术中先顺利完成左肺移植术，在右侧开胸后氧合无法维持，临时缝合右胸切口，翻身平卧中转ECMO，氧合恢复稳定后，再行右肺移植。术后恢复顺利。

我院作为新增的肺移植中心尚处于起步阶段，对肺移植围手术期治疗积累了一定经验，但对危重肺移植的管理仍存在很多不足。我院肺移植团队目前已由外科医生负责全部工作，逐步过渡到肺移植中心的管理模式，即呼吸内科负责受者术前评估、术后治疗和随访、胸外科负责供肺维护、获取和肺移植手术、ICU负责术后早期治疗的多学科流水线式运行，使得每一环节的管理更加专业，提高肺移植受者生存率和生活质量。