创伤弧菌病一例

陈波 朱雄翔 张冬梅 朱镇森

病人，男性，53岁，下水道清洁工。因左上肢外伤后肿胀疼痛2天入院。工作中撞伤左臂，出现左上肢肿胀疼痛、发热等症状， 并逐渐加重，出现神志不清、气促等症状。体格检查：体温37.6℃，心率145次/分，呼吸45次/分，血压84/42mmHg[去甲肾上腺素素2.0μ/(Kg·min)维持]，神志不清，深度昏迷，呼之不应。左上肢肿胀，触之有波动感，左上臂及前臂可见多个水泡形成，未扪及骨擦音及异常活动，左侧桡动脉及尺动脉未触及，手指颜色苍白，痛觉减弱，皮温下降，手指呈屈曲痉挛畸形，左前臂皮肤暗红，张力可，左上肢痛觉减退。乙肝病史20余年。血常规：WBC2.48×109/L，NEUT1.78×109/L，NEUT% 72.6%，RBC3.46×1012/L、PLT14×109/L、HGB123 g/L。电解质：K+4.7 mmol/L，Na+126.5 mmol/L，Cl-97.8 mmol/L，Ca++1.55 mmol/L。凝血功能：PT 23.6 s、APTT 94.2 s、TT18.7 s/INR 2.15、FIB 3.41 g/L、D-Dimer 2.45 μg /mL、FDP 6.69 μg /mL。 HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+)。血生化：Urea 17.80 mmol/L、Cr 134.10 μmol /L、UA612.40 μmol /L、ALB 29.7 g /L、ALT 71.0 U/L、AST 266.0 U/L、TP 40.3 g/L，AlB 20 g/L、CK8873.00 U/L、CK-MB151.70 U/L、LDH 1147.00 U/L，ACTH0.62 pmol/L。诊断：(1)脓毒性休克 (创伤弧菌感染);(2)左上肢坏死性筋膜炎；(3)左上肢及左下肢骨筋膜室综合征；(4)多器官功能不全；(5)电解质代谢紊乱；(6)垂体功能减退可能；(7)慢性乙型病毒性肝炎。行氧疗、升血压、哌拉西林他唑巴坦联合替考拉宁加强抗感染、连续性血液净化及补液扩容、抗休克、成分输血、纠正内环境紊乱、脏器功能保护等对症支持治疗。共历经4次清创手术，入院后6小时急诊行左上肢骨筋膜切开减张及VSD负压引流术，病情持续进展，左上肢皮肤发黑、肿胀明显、大量血性分泌物渗出，入院12小时再次行左上臂开放性截肢术，入院第2天左下肢出现肿胀，皮温升高，行左下肢预防性清创及切开减张术，术后持续VSD负压引流。第5日行左上肢、左侧胸腹部及左下肢清创术+VSD负压引流术。第4次手术清创最彻底，清创范围应足够大，不仅完全去除了坏死组织，同时对未坏死的红肿组织也进行切开减张，并行VSD负压引流。术中发现肌肉和骨组织活性良好，保留了左上肢残端的部分功能，清创后病情转稳，各项炎症指标明显好转。后续通过2次植皮患者创面完全愈合。术后40天患者生命体征平稳，神志清，可下床活动，达到治愈出院标准，但后续下床活动进行功能康复训练过程中出现脑出血，80天后因脑出血脑疝死亡。

讨论创伤弧菌是一种革兰阴性杆菌，生长在温暖的沿海地区。创伤弧菌感染有两种途径：伤口和胃肠道感染。创伤弧菌感染后可快速进展，皮肤软组织受累形成坏死性筋膜炎。全球变暖，当海水温度超过20 ℃时，创伤弧菌增殖。病人生活在沿海地区，为下水道清洁工，工作中撞伤左上肢，导致左上肢伤口感染创伤弧菌。因此，沿海地区医生在接诊脓毒血症及坏死性筋膜炎患者时需警惕创伤弧菌感染可能，并仔细询问有无进食海鲜及伤口接触海水等病史。创伤弧菌一个最重要的易感因素就是慢性肝病，尤其是肝硬化。其他易感因素还包括免疫功能低下，糖尿病及饮酒等[1]。有报道认为，每年饮酒超过30 ml会增加创伤弧菌感染的风险，慢性肝病病人病死率超过无肝病者2.5倍。本例患者有慢性乙肝病史20余年，是本病的高危人群。

创伤弧菌脓毒血症的皮肤损伤主要表现为大疱样的蜂窝织炎。首先受累的肢体肿胀疼痛，接着皮下淤青出血，最终进展为坏死性筋膜炎[2]。创伤弧菌的确诊主要依靠细菌培养。实验室检查主要为脓毒血症的表现，如白细胞、肝肾功能、凝血等改变，影像学检查表现为皮下水肿，一般无明显脓肿形成。由于创伤弧菌感染的严重性，早期诊断及早期治疗非常关键，创伤弧菌感染后脓毒血症24小时内治疗死亡率约33%，超过24小时上升至常超过50%。有研究显示，头孢曲松、头孢吡肟、多西环素及环丙沙星是治疗创伤弧菌感染的有效抗生素，抗生素联合应用效果明显优于单种抗生素，建议头孢曲松联合多西环素或环丙沙星。

对于发生坏死性筋膜炎等严重皮肤感染的病人，发生坏死性筋膜炎的部位血管内会形成血栓，抗生素无法通过血液循环到达病变部位，单纯应用抗生素常常没有明显效果，手术清创是控制感染最有效的方法[3]。创伤弧菌病情进展迅速，清创时间的延后导致死亡及截肢率明显升高。因此，怀疑创伤弧菌感染的病人不需等到细菌培养结果或者组织坏死严重后再进行清创。越早清创往往预后越好，同时清创应彻底[4]。

创伤弧菌感染的死亡率可达到58%，死亡原因主要为脓毒血症导致的休克、ARDS、 DIC及多器官功能衰竭，死亡时间70%死于感染2天内， 90%的死亡时间在1周内[5]。创伤弧菌感染死于恢复期者很少，此患者渡过感染休克期，创面完全愈合，下床活动康复恢复期内突发脑出血可能与细菌毒素对血管损伤、长期电解质及营养失衡、先天脑血管异常及过早康复训练有关。创伤弧菌感染恢复期的病人仍需要密切观察。

对于发生坏死性筋膜炎等严重皮肤感染的病人，手术清创是控制感染最有效的方法。我科总结创伤弧菌感染清创经验如下：(1)创伤弧菌病情进展迅速，清创时间延后导致死亡及截肢率明显升高，越早清创往往预后越好。(2)清创范围要彻底，坏死组织需完全去除，同时坏死组织周围也建议行预防性清创，并行VSD负压引流。(3)创伤弧菌病变常常表现为坏死性筋膜炎，筋膜层上方的皮肤及皮下组织需完全去除，筋膜层下方的肌肉和骨组织受累常相对较轻，可根据情况适当保留，减少截肢，保留更多的肢体功能。