基于岗位目标管理优化专科护士执业环境的效果研究

孙东晗，李莉，王姗姗，唐双，赵国森，吴玲娜

[十堰市人民医院（湖北医药学院附属人民医院） 护理部，湖北 十堰442000]

护理专科化已成为许多国家临床护理实践发展的方向，专科护士对护理团队的引领作用毋庸置疑，其创新发展和稳健运作尤为重要。 根据徐奕旻等[1]调研数据， 我国14.52%的护士已获得专科护士证书，但研究显示[2]：专科护士岗位设置、工作内容、考核均不明确[3]，专科护士作用发挥不充分，大多数医院对专科护士的使用和管理机制不成熟[4]，导致人才效能与岗位管理失衡， 专科护士执业环境测评满意度不高，面临专科人才流失的风险[5]。 因而立足专科护士岗位管理、优化护士执业环境，稳定优质护理人才，发挥其效能，是一个值得探索的课题。 岗位管理目前是我国医院人事制度改革的重要内容， 通过岗位设置、分析、评价等过程控制，实现劳动效率提升[6]。目标管理（management by objectives,MB0）即成果管理，是以目标为导向，以人为中心，以成果为标准，而使组织和个人取得最佳业绩的现代管理方法[7]。专科护士目标管理即以专科护士培养目标为导向，以专科护士为中心， 以高质量的临床护理实践+咨询能力和持续发展管理实践能力为成果标准， 逐项量化考核激励，从而达到患者受益、护士受益、医疗机构共赢的方法。现将我院2019 年探索实施结果汇报如下：

1 一般资料

截止2018 年12 月31 日取得省级以上专科护士执照满1 年的66 名为研究对象， 平均年龄35.8岁。 其中男性6 名，急危重症中心4 名、血液净化中心2 名；女性60 名，急危重症中心8 名、麻醉手术中心6 名、妇产中心6 名、肿瘤中心6 名、血液净化中心5 名、心脏病中心4 名、骨科中心4 名、烧伤整形中心4 名、儿童医疗中心4 名、消化疾病中心3 名、老年医学中心3 名、康复医学中心3 名、泌尿疾病中心2 名、糖尿病中心1 名、呼吸疾病中心1 名；均为本科学历；主管护师40 名，护师19 名，副主任护师7 名（均为取得专科护士资格证书7 年以上）；国际级3 名，国家级27 名，省级36 名。

2 方法

2.1 建立“幸福生活是奋斗出来的”专科护士岗位目标管理小组 2019 年1 月成立专科护士考评小组，分管护理副院长担任组长，组员有护理专家（科护士长）4 名、医疗专家（专科护士集中科室的科主任）3 名、医院管理专家1 名、医生代表（与专科护士频繁合作的医生）2 名、2018 年度优秀专科护士4 名（取得专科护士执照满1 年以上者参评）、 主管专科护士的护理部干事1 名。

2.2 专科护士岗位目标管理小组职责 根据医院实际需要，负责配合中华护理学会、省护理学会院内选拔专科护士外出学习； 负责专科护士返院后科学使用、培训开展、目标管理、量化考核。

2.3 制订“幸福生活是奋斗出来的”专科护士岗位目标管理方案

2.3.1 专科护士岗位目标管理内容及实施

2.3.1.1 高质量的临床护理实践+咨询能力目标内容及实施

2.3.1.1.1 危重患者护理目标 内容：承担专科责护工作，或A 类岗位（例：手术室专科护士承担大手术洗手护士，血液净化专科护士承担上下机岗位，造口专科护士直接承担造口处理等，风险高、技术难度大同时绩效系数高的工作量），直接参与危重患者护理管理。实施：危重患者护理能力是医院专科护士培养价值所在， 取得相应专科护士资质返院后经专科考核（3～6 个月）合格后，参与专科责护岗位/A 类岗位，竞聘成功后方可担任， 工作满1 年参与院级最佳责护评选，连续工作5 年后，竞聘责护组长。

2.3.1.1.2 护理常规、护理流程的修订和撰写目标内容：专科护士返院后当年内结合专科新进展、新技术将常规及专科护理操作技术、 专科护理管理制度及应急预案制作成标准作业程序图（standard operating procedure,SOP），并实时更新。实施：护理部在专科护士外出学习前已明确其返院后的岗位目标管理方案内容， 因而专科护士外出学习更有针对性，返院实施也迅速精准， 更新的SOP 印刷后放到护士操作随手可及的地方，确保护理工作流程顺畅、科学。

2.3.1.1.3 护理质控目标 内容：承担科室护理质控专员工作，参与一级质控，负责制定专科护理监测指标，不低于2 项。 实施：取得相应专科护士资质返院后经专科考核（3～6 个月）合格后，承担科室护理质控专员工作，并对指标进行监测、记录、分析、对比，找出改进措施，进而形成护理质量改善项目，评比优秀，纳入院级护理质控专员，每月参与全院护理质量督查、培训讨论，承担全院护理质控工作。

2.3.1.1.4 护理新业务、新技术的引进与培训目标

内容：自返院当年开始每年开展不低于1 项新业务、新技术。 实施：返院后，专科护士需开展外出学习的新业务、新技术，并负责本科室护士的科内培训，以利于技术开展实施， 有责任加强与上级医院进修专科的联系，不断更新专科知识和技术，推动专科护理技术纵深发展，助推学科进步。

2.3.1.1.5 护理会诊目标 内容： 承担院内会诊、市区内的院外会诊及联盟单位的远程会诊、 多学科会诊，每年不低于12 例。实施：取得相应专科护士资质返院后经专科培养考核（1～2 年）合格后，承担护理会诊任务，主要提供专科治疗、护理建议，为患者提供会诊意见，为危重患者制订专科护理计划，每年核算会诊工作量。

2.3.1.1.6 护理门诊目标 内容：要求返院第3 年开设专科护理门诊。 目前已开展伤口造口、新生儿、盆底康复、更年期保健、助产士、慢病保健、男性生殖健康与心理评估门诊、母乳喂养门诊、认知功能障碍护理门诊等。 实施：要求专科护士返院2 年内，凭借技术影响力及通过科室微信号等宣传方式积累病源，第3 年开设专科护理门诊， 每月核算护理门诊工作量，要求每月门诊量不低于50 例（含线上、线下）。

2.3.1.1.7 疑难病例讨论目标 内容：要求返院1 年资专科护士每年主持不低于1 例疑难病例讨论。 实施：医院每月按照内、外、妇、儿分辖区、分大学科中心组织疑难病例讨论， 讨论安排由专科护士考评管理小组年初发布时间计划， 内容及病例由专科护士按照计划开展时间提前1 周自行申报， 考评管理小组集中院内发布通知，组织开展，并对讨论情况进行现场考评打分，纳入专科护士考评得分。

2.3.1.2 持续发展管理实践能力目标内容及实施

2.3.1.2.1 护理科研目标 内容：自获得专科证书当年，每年申报省级、市级、校级、院级科研项目不低于1 项，3 年内不低于1 项获得立项，并结题。 实施：护理部每年根据上年科研立项时间， 年初发布年度科研计划，组织科研立项实施，项目立项前聘请院内外专家、博士进行对应科研立项培训，每年6 月集中申报湖北省人文社科项目、9 月申报湖北省卫健委科研项目等。

2.3.1.2.2 护理教学目标 内容：要求专科护士在获得专科护士证书2 年内取得高校教师资格证； 在专科承担带教老师或带教组长等。实施：专科护士返院即纳入教师梯队（第2 或第3 梯队进行培养），即由承担课堂教学兼职教师（教学医院教师均为兼职）进行对口专业“师带徒”的课堂教学培养，要求专科护士理论课跟班上课，实验课承担实践助手，在专科内负责护士培训和实习生教学实践培养。

2.3.1.2.3 专科论文目标 内容：要求获得专科证书后，2 年内发表不低于1 篇统计源以上护理期刊。 实施：护理部每年2 月份发布《专科护士论坛》征文活动，征文内容可为：专科护理、个案护理、健康教育、专科质量管理、专科安全管理、循证护理等，5 月截稿，组织护理专家、博士生、研究生进行论文修稿，进行院内培训反馈， 提升论文撰写质量， 分享投稿经验。

2.3.1.2.4 继续教育项目申报及授课目标 内容：专科护士返院当年即配合学科中心每年申报护理学国家级、省级、市级继续教育项目，并在项目中参与授课，扩大专科影响力。 实施：护理部根据上一年度继续教育项目申报的重点及时间节点， 年初即制定申报计划， 培训方案， 推进专科护士继续教育项目申报。

2.3.1.2.5 专科护理竞赛目标 内容：专科护士返院后积极参与院级、市级、省级、国家级护理技能大赛，展示专科护士风采。 实施： 护理部根据中华护理学会、省护理学会、质控中心等发布的专科技能大赛方向，组织相应专科护士积极参赛，并组织有相关评审经验专家进行培训和模拟比赛。

2.3.1.2.6 省级临床专科护士培训基地创建和承担规范化培训目标 内容：承担基地创建中《*** 基地专科护士培训方案》、《*** 基地专科护士培训计划》等的撰写、研究，和培训实施。实施：护理部根据我院专科护理发展情况， 协同临床专科积极申报专科护士培训基地， 专科护士承担基地申报过程中培训方案、计划及各类材料上报，目前我院已创建十大湖北省临床护理专科基地，申报成功的基地，每年积极开展培训，由专科护士承担具体培训任务，目前已为本区域培养210 余名市级专科护士。

2.3.2 专科护士岗位目标管理运行

2.3.2.1 病房——护理门诊 专科护士作为专科护理技能担当，担任病区护士长助理岗位，日常主要承担护理质控专员+专科培训2 大块工作，配合护士长做好科室一级质控，落实专科培训，促进专科护理发展；每周承担专科护理门诊，从事专科技术工作（如PICC 穿刺和维护）、健康促进、患者长期管理/慢病管理及指导患者自我管理等， 科室及护理部每月进行岗位胜任力考评积分和工作量核算， 既纳入绩效考核又作为专科护士考评数据。

2.3.2.2 互联网+护理（共享护理） 在线平台（微脉），实现专科护士线上门诊问诊，线上护理操作技术出诊预约等，院区配备移动护理出诊治疗车，用于专科护士社区、家庭出诊专用，其中伤口造口换药、新生儿居家护理、 管道护理、 产妇产后康复需求最大，门诊预约量、答复率、患者满意度评价作为考评指标。

2.3.2.3 健康科普基层行 包干区域内的二级医院、社区卫生服务站、养老院等基层医院的技术帮扶和管理支持。形式多样：义诊（根据义诊地常见病、多发病，组织专科医疗专家+专科护士，要求每半年不低于1 次）、健康教育大课堂进基层卫生机构（根据基层卫生机构的人群需求和薄弱环节， 要求每半年不低于1 次）、专科培训入基层（形式多样，可依托省/市级继续教育项目， 邀请上级医院学术专家，到基层医院进行指导和学术交流， 引领基层医院专科护理方向，要求每年1 项以上市级继续教育培训）。

2.3.2.4 三级医院—基层医院上下联动 专科护士承担所在科室“双向转诊联络员”的职能，配合承担专科分级诊疗、转诊任务，负责将三级医院急性病恢复期、术后恢复期、危重症稳定期，下转至基层医院；将基层医院急危重症、疑难复杂，其他因技术、设备限制无法处置的病例，联系上转至我院，负责床位调配、主治医生联系等，要求每年完成学科中心双向转诊平均数以上。

2.4 效果评价 采用国家卫生健康管理委员会医院管理研究所护理中心研发的《护士执业环境测评问卷》比较目标管理模式实施前（2018 年）和实施后（2019 年）专科护士执业环境测评数据。 该问卷包含10 个维度（医院管理参与度、临床护理专业性、领导与沟通、质量管理、内部支持、医护合作、专业提升、人力配备、社会地位、薪酬待遇），36 个条目，各条目赋值0～100 分，得分越高代表护士执业环境越好，量表信效度较好，Cronbach α 系数0.973。

2.5 统计学方法 采用Excel 2016 双人录入核对数据，后用SPSS 16.0 进行统计分析。 计数资料以人数、百分比描述；计量资料以均数、标准差描述，同一研究对象，自身前后对比，采用配对t 检验。

2.6 质量控制 调查员按照量表指导语，向参与调查的专科护士说明调查的目的和填写的方法， 承诺数据保密，无记名形式，数据结果仅用于护理科研发现问题，改进问题，最终为专科护士目标管理模式研究提供数据支撑。

3 效果

实施岗位目标管理后， 专科护士执业环境满意度显著提高（P＜0.01），说明基于岗位目标管理优化了专科护士执业环境。2019 年专科护士执业测评数据，排序前5 的维度是：质量管理、领导与沟通、医护合作、临床护理专业性、专业提升，与实施前相比差异均有统计学意义（P＜0.01）；得分排序后三的维度分别是：医院管理参与度（79.54±12.43，P＜0.05），与实施前相比差异具有统计学意义， 社会地位与实施前相比差异不具有统计学意义（P＞0.05），薪酬待遇（P＜0.05），与实施前相比差异具有统计学意义。见表1。

表1 2018 年与2019 年护士执业环境测评数据对比（±S，分）

表1 2018 年与2019 年护士执业环境测评数据对比（±S，分）

维度医院管理参与度临床护理专业性领导与沟通质量管理内部支持医护合作专业提升人力配备社会地位薪酬待遇总分2018 年（n=66）64.95±28.44 87.86±14.09 84.54±14.81 86.68±12.10 85.52±12.87 87.76±13.42 88.35±12.15 88.05±10.85 84.88±13.00 81.59±14.97 84.21±12.56 2019 年（n=66）79.54±12.43 92.30±9.74 93.66±8.80 94.71±6.61 91.79±9.25 93.15±8.81 92.21±8.00 89.59±8.95 86.76±13.58 88.17±9.48 89.76±8.02 t P 3.88 2.22 4.59 3.48 3.24 2.69 2.10 0.79 0.85 3.45 3.18＜0.001 0.030＜0.001 0.001 0.002 0.009 0.040 0.429 0.398 0.001 0.002

4 讨论

4.1 岗位目标管理能有效提升专科护士质量管理，助力临床护理专科能力能力提升 专科护士具有扎实的专科护理理论和技能， 通过岗位目标管理安排的梳理专科工作流程、应急、护理常规等SOP，对专科护理质量安全盲点、风险点进行梳理总结，配合护士长承担科室质控专员工作， 兼具了质量安全的理论和实践的锤炼总结，在质量管理维度获益较大，实现了护士到护理管理、质量管理角色的转变，给专科护士带来了极大的职业满足感和成就感。 专科护士主要服务于临床，在科室承担A 类岗，从事危重患者护理工作，对患者进行护理评估，制定切实可行、安全高效的护理计划， 有益于专科护理临床护理专业的实践和提升。 在持续发展实践能力中要求专科护士积极参与各级继续教育项目培训，争取授课、学术交流、专科实训，参与护理科研立项、撰写科研论文、参与护理技能竞赛等，持续提升专科护士的专业能力，推动专科护理发展。

4.2 岗位目标管理能有效提升专科护士领导与沟通、医护合作的能力 按照岗位目标管理要求，专科护士在护理管理者的指导、带动下，承担科内、院内专科培训及质控工作，在此过程中，因工作任务和目标一致，专科护士和管理者沟通、展示机会和平台增多，更能获得管理者的支持、鼓励及指导，研究也显示[8]，管理者的支持，是保障团队稳定，提升执业满意度的主要因素。专科护士参与疑难病例讨论、专科会诊、院内会诊、远程会诊，为疑难危重病人处理提供专科护理计划，进行专业的护理操作指导，开设护理门诊，线上门诊预约出诊等，在救治患者的同时，创造了的运营价值，得到了同行的认可和尊重，有益于医护融合的实现。

4.3 岗位目标管理能有效提升专科护士医院管理参与度，改善薪酬待遇，但不能在根本上改善护士社会地位，需要更多社会支持 通过选拔专科护士做科室质控专员、院级质控专家，开设护理门诊，建立线上问诊、出诊APP 等形式为专科护士搭建了良好的参与医院管理、运营的平台，与实施前对比效果显著，但仍最低,这是国内医疗机构普遍存在的，导致护士离职的重要因素[9-10]。 提示医院应在系统层面，各类院级质量管理委员会应将高层次的具备岗位胜任力的专科护士纳入其中， 例如院级感控质量管理委员会、院级药事、院级科研管理委员会等，均建议纳入。社会地位得分实施前后差异无统计学意义，护理从属医疗的传统观念， 使社会大众对护士的认可度不高，想要改善这种现状，除了护理专科、护理学科自身发力，也更需要社会各界的长期支持和努力。实施后的薪酬待遇明显改善， 根据岗位目标管理要求，确保专科护士承担A 类岗位（技术难度高、绩效系数高），服务于临床，参照可持续发展的能力，参与护理科研立项、护理新技术新业务开展、护理教学、护理培训、学术交流等等获得奖励系数，但维度得分排序中尚排在后3 位，与刘可、刘继终等研究一致[11-12]，提示，医院管理者应建立更科学的绩效分配方案，缩小医护收入差距，改善护士执业环境。

综上所述，专科护士岗位目标管理，能通过为专科护士职业发展搭建平台，激发工作积极性，挖掘其潜能，帮助专科护士实现职业价值，改善执业环境，提升了专科护士执业认同感和价值感。 但数据也显示，仍有部分的维度得分不高，提示仅仅通过护理团队“自救”“自我奋斗”尚不能从根本上改善护士的医院管理参与、社会地位、薪酬待遇等，改善护士执业环境依然任重道远，需要社会各界的支持和努力。