Ⅳ型心肾综合征腹膜透析患者容量管理的最佳证据总结

李苗苗，安李一，陆巍，王娟，徐鹏飞

（南京大学医学院附属鼓楼医院a.肾内科；b.日间手术室；c.护理部，江苏 南京210000）

美国心脏协会科学声明中将Ⅳ型心肾综合征（cardiorenal syndrome type Ⅳ，ⅣCRS）定义为慢性肾脏疾病导致心功能不全， 指出在优化心肾综合征恶性循环的过程中，容量超负荷是治疗的核心目标[1]。欧洲心脏病学会指南中提出， 当肾功能不全和心力衰竭同时存在并导致患者血容量过多时应考虑透析治疗[2]。 腹膜透析（peritoneal dialysis,PD），作为治疗策略之一， 不仅为终末期肾脏疾病患者提供溶质清除和超滤， 也被用于难治性心力衰竭和容量超负荷患者以降低其体内水容量[3-4]，有利于维持血液动力学稳定，减少氧化和炎症的应激，去除中低等毒素并改善心脏功能[5]。 据统计，慢性肾脏疾病患者中Ⅳ型心肾综合征患病率达76.25%[6]，Unal 等[7]研究发现腹膜透析患者中60%合并左心室肥大且其中50%存在容量超负荷，Ng 等[8]发现高达87.5%的中国腹膜透析患者超负荷液体量＞1.1 L，其中18.3%患有缺血性心脏病。容量超负荷是加速慢性肾脏疾病进展，增加慢性肾脏疾病患者心血管疾病发病率及死亡率的危险因素，准确评估其容量状态，进而采取严格有效的容量管理有利于减缓肾功能的恶化， 优化心血管合并症的临床结局[9]。 目前关于容量管理的临床护理干预主要集中于慢性肾脏疾病腹膜透析患者心血管风险因素预防，许义[10]探讨了容量管理对腹膜透析患者容量负荷及心功能影响， 但尚未有明确关于Ⅳ型心肾综合征腹膜透析患者的容量管理的证据总结。 本研究旨在通过循证方法系统总结Ⅳ型心肾综合征腹膜透析患者的容量管理的最佳证据， 以期帮助腹膜透析干预者进行临床护理实践， 提高Ⅳ型心肾综合征腹膜透析患者生存质量， 并为构建Ⅳ型心肾综合征腹膜透析患者的容量管理方案提供一定的参考和依据。

1 方法

1.1 问题确立 采用PIPOST 模式构建循证问题[11]，证据应用目标人群（population）：罹患Ⅳ型心肾综合征且行腹膜透析治疗患者；干预方法（intervention）：容量管理系列干预措施； 证据应用专业人员（professional）： 临床医护人员、 患者及家属； 结局（outcome）：患者容量状态评价、患者心肾功能评价、患者容量管理水平；证据应用场所（setting）：肾内科病房、腹膜透析随访机构； 证据类型（type of evidence）：指南、证据总结、系统评价、最佳实践信息册、随机对照试验、类实验性研究、专家意见或共识。

1.2 证据检索 依照“6S”证据模型[12]，从上至下检索Up To Date、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI 循证卫生保健中心、 复旦大学JBI 循证护理合作中心网站、 加拿大安大略注册护士协会网站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、美国指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生与保健研究所（National Insitute for Health and Care Excellence，NICE）、 世 界 卫 生 组 织 网 站（World Health Organization，WHO）、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、Web of Science、Embase、Scopus、CINAHL、SinoMed、 知 网、万方、维普、中华医学会肾脏病学分会、国际腹膜透析协会(International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)、加拿大肾脏病学会(Canadian Society of Nephrology，CSN)、英国肾脏病协会(The Renal Association，RA)，搜集关于Ⅳ型心肾综合征腹膜透析患者容量管理的相关证据。 此外，以“滚雪球”方式追溯纳入文献，对相关文献进行补充。 采用主题词与关键词相结合进行检索， 英文检索词为：“cardiorenal syndrome typeⅣ/ cardiorenal syndrome”、 “chronic renal disease/chronic renal insufficiency/chronic renal failure/renal”、“chronic cardiac failure/chronic heart failure /chronic cardiac insufficiency/major adverse cardiovascular events/ heart”、 “peritoneal dialysis”、 “volume management/diet/drink/salt/sodium/blood pressure”；中文检索词为：“Ⅳ型心肾综合征/心肾综合征”、“慢性肾脏疾病/慢性肾功能不全/慢性肾衰/肾”、“慢性心力衰竭/慢性心衰/慢性心功能不全/心血管不良事件/心”、“腹膜透析/腹透”、“容量管理/饮食/水/盐/钠/血压”。 检索时限均为建库至2020 年4 月1 日。

1.3 文献纳入及排除标准 纳入标准：研究对象患有慢性肾功能不全且接受腹膜透析治疗， 年龄≥18岁；研究干预措施涉及以限盐、限水等非药物为主的容量管理； 研究结局指标包括容量管理及心功能相关指标；研究类型为指南、证据总结、系统评价、最佳实践信息册、随机对照试验、类实验性研究、专家意见或共识；发表语言为中英文。 排除标准：研究对象同时行血液透析，已行肾脏和或心脏移植；轻中度慢性心衰患者；文献信息不全或文献质量低；研究计划书；会议摘要；无法获得全文者。

1.4 文献质量评价标准 由2 名研究人员各自根据相应文献类型的文献质量评价表进行评价，意见无法达成一致时， 与第3 名研究者商议后， 最终达成共识。（1）采用英国《临床指南研究与评价系统》（AGREEⅡ），从6 个独立领域及2 个全面评价条目对纳入的指南进行评价， 依据指南各领域标准化百分比分3个等级，若百分比均≥60%为A 级；百分比均≥30%但有部分低于60%为B 级； 百分比均＜30%为C 级；A 级直接推荐，B 级需修改完善，C 级暂不推荐[13]。（2）根据AMSTAR 对系统评价论文进行质量评价，研究者依据11 个条目判断“是”/“否”/“不清楚”/“不适用”[14]。 （3）采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心评价工具对类实验性研究及专家意见或共识类文章进行质量评价， 分别包括9 个及6 个条目， 研究者判断“是”/“否”/“不清楚”/“不适用”[15-16]。 （4）应用Cochrane协作网评价工具对随机对照试验进行质量评价，研究者依据7 个条目判断 “偏倚风险低”/“偏倚风险高”/“不清楚”， 若判断结果完全满足评价标准则文献质量等级为A；部分满足时文献质量等级为B；完全不满足时文献质量等级为C[17]。 （5）追溯最佳实践信息册依据的原始文献进行相应质量评价。

1.5 证据描绘及汇总 依据JBI 2014 版干预性研究证据预分级对纳入文献进行分级，根据设计类型将证据分为Level1～5 不同等级， 依据JBI 2014 版证据推荐级别将证据分为“A 级推荐”或“B 级推荐”[18]。

2 结果

2.1 文献纳入结果 依据检索结果，本研究初步纳入960 篇文献， 采用Endnote X9 查重后剩余841篇，阅读题目及摘要后排除774 篇， 阅读全文后最终纳入12 篇文献[10，19-29]。 纳入文献包括5 篇指南[19-23]，1篇系统评价[24]，3 篇随机对照试验[10，25-26]，3 篇类试验性研究[27-29]。 见表1。

表1 纳入文献的基本信息

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 纳入的5 篇指南， 各领域标准化百分比≥60%领域数为3～5 个， 推荐级别皆为B 级。 见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价质量评价结果 本研究仅纳入1 篇系统评价[24]。 条目5“是否提供了纳入与排除研究的列表”为“否”，条目10“是否评估了发表偏倚的可能性”为“不适用”，其余评价均为“是”。

2.2.3 随机对照试验质量评价结果 纳入的3 篇随机对照试验质量等级皆为B，Konings 等[25]研究条目1“随机序列的产生”及条目7“其他方面的偏倚来源”评价为“不清楚”，许义[10]、Hong 等[26]研究条目2“随机方案的分配隐藏”评价为“不清楚”，其余评价都为“偏倚风险低”。

2.2.4 类实验性研究质量评价结果 纳入的3 篇类实验性研究中，李涌泉等[27]、Magden 等[28]研究中条目6“随访是否完整？如不完整，是否报道失访并采取措施处理失访问题” 评价为“否” 外， 其余评价都为“是”。

2.3 证据汇总结果 最终汇总归纳出容量管理的综合评估、干预目标、干预策略3 个部分，共33 个条目，其中Level 1 级证据11 条，Level 2 级证据2 条，Level 3 级条目12 条，Level 4 级证据4 条，Level 5级条目4 条。 见表3。

表3 Ⅳ型心肾综合征腹膜透析患者容量管理的最佳证据总结

续表3

3 证据汇总分析

3.1 综合评估 Ⅳ型心肾综合征患者心肾功能失调常引发机体水钠潴留，加剧肾脏及心脏损伤，患者接受腹膜透析治疗后需以容量管理作为治疗关键环节[1，30-31]。 定期评估患者容量状态，监测容量管理相关影响因素， 有利于临床干预者对患者整体状况进行判断。评估容量状态时，除观测患者血压及水肿程度外， 还需结合人体成分分析评估患者血管内及细胞外容量状况，促进早期容量超负荷的识别[10]。 纳入研究中，李涌全等[27]、Hong 等[24]将容量超负荷定义为下腔静脉直径＞12 mm/m2或体内多余水/细胞外液＞15%，但目前容量超负荷标准不一，临床干预者应酌情考量。心肾与腹膜功能、营养状况及炎症等为容量管理影响因素， 当前我国在腹膜透析患者容量评估过程中大多从气促、 胸闷等症状观察患者心脏状况，缺乏心脏功能的器械评估[32]。 证据中提出应进行超声心动图、胸片及血液检查，其中心胸比及血B型利钠肽水平既可评估心功能也是容量负荷状态的体现，与容量负荷呈正相关[33-34]。 此外，容量管理综合评估为持续的过程， 除常规评估频率外还应依据管理过程中是否出现容量异常、 炎症等状况再次评估相关内容。

3.2 干预目标 当前心肾综合征患者治疗目标以延缓疾病进展，降低心血管相关死亡率为主[35-36]。 加拿大高血压指南指出血压＞130/80 mmHg 可明显增加发生心血管事件风险[37]，Aᶊci 等[29]研究也表明仅通过容量管理控制血压＜130/85 mmHg 具有可行性；高渗葡萄糖透析液增加合并糖尿病患者的血糖管理不良风险，提高血浆渗透压，患者容易过度饮水，控制糖化血红蛋白水平有利于避免容量超负荷， 延缓微血管并发症进展[19，33]；心肌细胞钾离子浓度调节心脏电活动， 钾离子过高或过低增加患者心律失常甚至心脏停搏风险[19]；尿素清除指数是腹膜透析充分性指标之一，影响患者容量状态[38]。 因此Ⅳ型心肾综合征腹膜透析患者容量管理目标应在合理控制体内多余水与体质量， 督促其容量管理能力的提高的同时，将血压、血糖、血钾及尿素清除指数控制在合理范围，以避免容量超负荷，缓解心脏负担。

3.3 干预策略 第20～第21 条证据表达应在用药前优化容量状态，成立多学科干预小组。高血压与容量超负荷相关，限制钠盐摄入、使用低糖透析液有利于容量状态优化， 减少高渗葡萄糖透析液的应用，也尽量避免了降压药的使用。 英国国家卫生与保健研究所发布的《共病的临床评估与管理》指南中提出：“共病护理应考虑患者健康状况与治疗方法、患者需求与偏好、疾病治疗负担与风险、护理协调性等因素[39]。 ”Ⅳ型心肾综合征作为共病类型之一，需要在临床实践中联合医疗、护理、营养等领域的专业人员，依据患者综合评估结果，结合实际情况做出个体化决策，有助于识别疾病进程，促进患者容量管理依从性与生命质量的提高。

第22～第29 条证据对日常饮食， 生活方式，容量管理知识与技能， 容量异常识别与处理方面提出建议。 饮食管理作为Ⅳ型心肾综合征腹膜透析患者容量管理基础，相较于其他慢性肾脏疾病患者，饮食限制更加严格，可能需要患者较大比例改变原有饮食习惯[40]；且行腹膜透析时蛋白质能量消耗增加，易致营养不良， 这需要患者参考定制食谱对日常饮食进行量化与限制， 积极识别与应对容量异常时的水钠处理，逐步增加饮食适应性[10，23，25]。 针对性指导患者容量管理不足之处，分析其阻碍因素，有利于提高患者容量管理积极性及能力[10]。 除戒烟以减少不良临床预后风险外， 临床干预者还应在考虑患者对跌倒、导管等顾虑的同时，督促其进行规律的运动，以提升患者体力活动水平，促进细胞外液减少，增加瘦体质量，降低肺动脉收缩压，减轻容量负荷[17，41-42]。

第30～第33 条证据对透析液的选择及炎症病因筛查提出建议。 高渗葡萄糖透析液加强超滤效果同时增加患者糖代谢负荷，加快腹膜纤维化进展，艾考糊精透析液具有等渗、 低葡萄糖含量及低代谢产物特性，有助于降低左心室质量指数，减少慢性肾脏疾病对心血管的有害影响，减轻容量负荷[23，43]。 但目前国内大多数地区缺乏艾考糊精透析液， 且此类透析液价格较高并缺乏相关医保支持， 需综合考虑患者疾病与经济状况等因素进行应用。1.25 mmol/L 含钙透析液除有助于减轻患者钙负荷， 减少高钙血症风险外[19]，还可以显著改善左心室舒张功能[44]。 炎症与容量超负荷间相互促进， 容量超负荷可致机体出现炎症，引发腹膜高转运状态，加重容量负荷[25]；且C 反应蛋白单一或持续性升高与心血管疾病风险增加有关， 建议临床干预者积极筛查与治疗可愈性炎症，减少容量管理过程中的干扰因素[17]。

4 结论

本研究总结了Ⅳ型心肾综合征腹膜透析患者容量管理中的相关证据，围绕容量管理的综合评估、干预目标、干预策略3 个部分进行阐述，为Ⅳ型心肾综合征腹膜透析的临床实践提供循证依据。 因纳入文献以国外为主，研究对象样本量有限，未能探究患者心理因素及患者照护者在容量管理中的影响， 且容量管理过程中需要干预者不断评估患者容量及心肾功能等整体状况， 在综合判断基础上进行持续性管理， 建议医疗护理人员在应用证据时结合我国腹膜透析单元人员组成与协调能力、物质支撑条件、文化差异、患者意愿与能力，审慎利用证据。