重症急性胰腺炎治疗中应注意的几个问题

叶剑

重症急性胰腺炎，在临床上被简称为SAP，这种疾病属于并发症多、病死率较高的外科急腹症。随着医学研究的不断深入，临床上对重症急性胰腺炎的发病机制有了更全面的了解，针对该病的治疗理念几经转变，目前才终于在医学界达成了一致，临床上决定以“个体化治疗方案”为基础，然后针对不同的病因、不同的病期为患者实施“综合性治疗方案”。

1 注意胰腺炎的治疗时机与治疗手段选择要点

胰腺炎的急性期有大量的炎性介质以及多种胰源性激素与酶的释放，因此急性期对患者的局部、全身都有十分严重的影响，早期的手术治疗能够及时地引流腹腔内的渗液，并缓解患者可能出现的腹腔间隔室综合征，但是手术对患者也有一定的负面影响，可能会加重患者的病理生理方面的紊乱状态。因此，若非必要情况，一般在急性期间最好实施保守治疗。如果保守治疗有效，那么可以再根据患者的情况来判断是否要为患者进行手术。

手术延期能够让胰腺以及胰周坏死的组织出现分界情况，一般认为在患者发病后的3到4周是清除其坏死组织的最佳时机，此时的手术范围比较小，更利于患者实施清创，患者在手术中出血的风险也比较小，而且还能够将切除的范围尽量控制住。

这个阶段的手术治疗，有一些细节需要注意，比如：最好选择能够最大限度保留患者器官的手术方法，尽量将所有的感染性坏死组织都清除掉，保存患者有生机的胰腺组织;避免患者因为组织切除过多，而出现术后胰腺内分泌、外分泌等功能性障礙;注意患者腹膜坏死以及渗出情况，并为患者提供有效的引流。

胰腺的坏死情况是决定是否可以手术以及何时手术的关键因素。当坏死组织形成后，临床上必须区分是无菌性坏死还是感染性坏死，准确地区分二者也是临床治疗上的基础。

一般情况下是不主张为患者实施部分胰腺切除术或者全胰腺切除术，这种手术操作有可能会导致患者出现术后外分泌不足的问题，这将增大患者的死亡概率。现在临床上都会考虑为患者实施开腹清除搭配闭式腹膜后持续灌洗，如果有必要的话，可以再考虑是否为患者提供手术治疗，为患者清除坏死组织，并持续引流。而微创手术最适合的就是局限性的包裹胰腺坏死问题。

2 注意外科引流的要点

从某些方面来讲，重症急性胰腺炎的外科干预的实质是通过引流来实现的，而引流管的放置必须遵循“捷径、低位、高效、安全”等几大原则。在实际操作中，临床上要注意以下的细节：（一）观察引流液量、颜色、性质的动态变化，并及时调整引流管;（二）在实施过程中如果发现引流管的局部情况与患者身体反应不一致时，要考虑是否出现了“引而不通、通而不畅、畅而不全”的问题，此时就要果断地扩大患者引流的路径，更换引流管，或者重新找寻其他部位的感染病灶;（三）引流管放置的时间都比较长，所以在临床上很容易发生引流管压迫腹腔内器官造成严重后果的现象。因此，必须警惕引流管自身的潜在威胁。

3 重视非手术治疗的临床效果

即便外科干预在重症急性胰腺炎的治疗过程中有着十分重要的作用，但是临床上也不可忽视了基础性的治疗工作，其实一直都有部分轻症急性胰腺炎靠基础性治疗痊愈的佐证。因此，我们不能轻视非手术治疗的成效，比如血液滤过、液体复苏以及营养支持等都是非手术治疗中的重要组成部分。下面，以血液滤过为例，来看非手术治疗的实际应用。

首先必须承认的是，血液滤过确实在急性胰腺炎的治疗中发挥了重要的作用，急性胰腺炎一旦发生，那么就会表现出持续性的SIRS状态，继而就会导致患者出现MODS。因此，必须想办法控制炎性介质因子的释放。而血液滤过就能够很好的滤过这些炎性介质因子，并有效的调控炎性介质反应的释放，缓解了患者腹内压的增高以及脓毒症等症状，逆转了MODS的进展，提高了患者的存活率。

从大量的临床治疗结果来看，血液滤过确实有效的改善了患者的临床症状，预防患者出现SIRS与MODS，缩短了患者住院的时间，同时也降低了中转手术率以及患者的病死率。

但是，虽然血液滤过有一定的疗效，也不能过分的依赖血液滤过，外科干预还是必要的手术治疗办法。

编辑：陌漓  yangsheng_moli@sina.com