不同显微手术对自发性基底节区脑出血患者神经缺损评分及肌力的影响

董晓瑞

濮阳市油田总医院(河南 濮阳 457001)

自发性基底节区脑出血是临床常见疾病，具有高患病率、高死亡率，严重威胁患者生命健康。目前临床主要以手术、药物治疗为主，其中药物治疗虽可减少出血量、改善临床症状，但存在较多不良反应，不利于患者长期预后治疗；而传统手术治疗术中出血量多，术后恢复较慢[1]。近年来，随着微创技术的发展，显微手术逐步展开，但对何种手术方式治疗效果更优，仍存在一定争议。本研究将探讨不同显微手术对自发性基底节区脑出血患者神经缺损(NIHSS)评分及肌力的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取濮阳市油田总医院2018年5月-2019年10月收治的82例自发性基底节区脑出血患者，纳入标准：均符合自发性基底节脑出血诊断标准[2]；患者无认知功能障碍；均对本研究知情，并签署同意书；无手术禁忌证。排除标准：患有精神障碍者；合并心、肝、肾等器官严重受损者；入院时出血迅速增多，意识障碍进一步加重或出现深度昏迷者；因颅脑外伤等其他因素导致的脑出血。82例患者按照数字随机方法分为观察组和对照组，每组各41例，本研究经医院医学伦理委员会批准。观察组中男23例，女18例；年龄41～73岁，平均(55.68±15.12)岁；基础疾病：高血压27例，糖尿病14例；出血区域：左侧基底节区21例、右侧基底节区20例；血肿量30～46 mL，平均血肿量(37.68±5.03) mL。对照组男22例，女19例；年龄40～74岁，平均(55.92±15.08)岁；基础疾病：高血压26例，糖尿病15例；出血区域：左侧基底节区22例、右侧基底节区19例；血肿量30～48 mL，平均血肿量(37.98±5.05) mL。2组患者在性别、年龄、血肿量、出血区域等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组患者在入院后，均给予CT、MRI等常规影像学检查，控制血压、降颅内压等常规治疗，均密切监测体温、呼吸等生命体征；注意患者呼吸道情况，及时清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸通畅，必要时给予吸氧，保持动脉血氧维持在90%以上。均采用手术方式治疗，全身麻醉后行气管插管，去除头部部分皮肤，标记出血肿具体位置。根据患者具体脑血肿位置，调整切口由耳郭上方至顶结节附近，随后撑开头部软组织(使用乳突撑开器)，充分暴露颅骨，在颞侧钻2.5 cm×3.0 cm左右的骨瓣。随后滴注20%的甘露醇(辅仁药业集团有限公司，批号20180613、20190514，规格：100 mL)125 mL，再以额颞侧为基底，剪开硬脑膜。

对照组在常规治疗基础上，采用皮层造瘘显微手术治疗：根据CT定位血肿位置后，选择距离血肿最近的皮层做切口，进入血肿腔，直接清除血肿块。观察组在常规治疗基础上，采用脑沟间皮层入路显微手术治疗：选择距离血肿较近的、宽大的脑沟部位，显微镜监测下锐性分离脑沟间蛛网膜2 cm左右，若颅压较高，可穿刺血肿腔抽出部分血肿行减压操作后，再行锐性分离操作；在无血管区域的脑沟底部皮层，靠近血肿腔部位切开长约1.0～1.5 cm的切口，进入血肿腔后，直接清除血肿。

上述手术均在显微镜下完成，手术期间注意手术动作轻柔，避免损伤正常脑部组织，尽可能减少牵拉组织，同时使用大量生理盐水，配合清除血肿组织。若有出血情况，可采用低功率电凝行止血操作。手术完成后还需密切检查有无活动性出血情况，若无出血即可逐层严密缝合硬膜；并在血肿腔内常规放置引流管，后行骨瓣复位，使用连接片固定。同时密切监测心率血压等生命体征，术后3周内指导患者复查脑部血肿情况，若没有中位线移位情况即可出院。术后指导患者早期行康复锻炼，以促进术后早期康复。

1.3观察指标于手术前、术后1周应用NIHSS[3]评分表评估两组患者神经缺损情况，量表分值为0～42分，分数越高，患者神经缺损情况越严重。于术前、术后1周应用Lovett肌力分级[4]标准评估两组肌力水平，0分：无法测知的肌肉萎缩，1分：可轻微收缩，但无法行关节运动；2分：在减重情况下，可行关节全范围运动；3分：可抵抗重力行关节全范围运动；4分：可抵抗重力及一定阻力；5分：可充分抵抗重力、阻力运动，完成全关节运动。手术结束后，观察两组血肿残留情况。观察两组术后是否出现脑部再出血、脑水肿、肺部感染、脑梗死等并发症。

2 结果

2.1两组NIHSS评分比较手术前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周两组NIHSS评分均较术前明显降低(P<0.05)，观察组NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组NIHSS评分比较分)

2.2两组肌力评分比较术前两组肌力水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周两组肌力评分均明显升高(P<0.05)，观察组肌力评分明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组肌力水平比较

2.3两组血肿残留情况观察组血肿残留率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组血肿残留率比较[n=41,n(%)]

2.4两组并发症发生率比较观察组出现脑部再出血1例、脑水肿1例；并发症发生率为4.88%(2/41)；对照组出现脑部再出血2例、脑水肿1例、脑梗死1例、肺部感染1例；并发症发生率为12.20%(5/41)，差异无统计学意义(χ2=0.625，P=0.429)。

3 讨论

自发性脑出血是指在非外力作用下，各种因素引起的脑部大小动脉、血管等出现自发性破裂出血，若不及时治疗，可能会在0.5 h内形成血肿，损伤神经元、胶质细胞，出现脑水肿、脑干衰竭等重症，甚至致死，严重威胁患者生命安全。目前，对于血肿量较大的患者需及时采用手术治疗，但手术操作会一定程度上损伤脑组织，直接影响患者预后水平。近年来，显微理念不断深入，其可有效提供准确的病灶定位，在定位下行手术治疗，可有效减少出血、损伤脑组织风险，促进患者快速恢复。

本研究结果显示，观察组NIHSS评分较对照组低，肌力评分较对照组高，血肿残留率较对照组优，并发症发生率较对照组低，提示脑沟间皮层入路显微手术治疗效果较好，术后可改善患者神经缺损、肌力水平。分析原因在于，皮层造瘘显微手术经过皮层入路是选取颞上或中回切开脑皮层进入血肿腔，由于脑皮层血液供应较丰富，直接切开皮层行止血操作，可造成较大损伤，在手术过程中还可能损伤其他重要组织，易造成某些功能永久性消失；且术中牵拉较大，易进一步造成损伤，不利于患者预后[5]。而脑沟间皮层入路显微手术是通过脑沟侧缘上回入路，其脑沟到血肿腔的距离较短，可有效减少术中牵拉，进而缩短手术时间，减少脑组织受损。在入路过程中，其切口是在脑沟底部皮质区域，可有效保留神经功能，且选择无重要血管做切口，利于术中锐性分离脑沟，直接有效清除血肿组织，有效保护大脑功能，进而促进术后患者肌力恢复，减少术后并发症发生风险[6]。再通过显微镜辅助手术治疗，可利用脑裂、脑沟等结构充分暴露病灶组织，进而利于手术成功进行。

综上所述，较皮层造瘘显微手术，脑沟间皮层入路显微手术治疗自发性基底节区脑出血患者效果较好，可有效改善机体神经功能，提升肌力水平，且术后并发症发生率、血肿残留率均较低，表明其安全性较高，具有较好临床推广价值。