不同镇痛方式对老年患者髋关节置换术后快速康复的影响

叶 琴，许宏春，吴 乐，高晓沛，汪芳俊

1.川北医学院麻醉系(四川 南充 637000) 2.川北医学院附属医院麻醉科(四川 南充 637000)

老年人由于骨质疏松引起骨质量下降，容易发生股骨颈骨折，特别是股骨颈头下型骨折，由于股骨头的血液循环严重破坏，股骨头发生坏死，需采用人工全髋置换术(Total Hip Replacement，THR)。THR术后，患者往往在手术后的第1 d便需立即开始物理治疗，但是术后疼痛往往限制了患者进行物理治疗的意愿，或物理治疗加重了术后疼痛，对患者术后康复产生不利影响[1-2]。因此，良好的术后镇痛对老年THR患者非常重要。目前临床上主要采用自控镇痛(PCA)行术后镇痛，包括自控静脉镇痛(PCIA)和自控硬膜外镇痛(PCEA)。临床研究表明[3-4]PCIA和PCEA两种术后镇痛方式均能产生良好的术后镇痛效果。但有临床研究表明[5-6]老年患者采用PCEA术后镇痛较PCIA和肌内注射镇痛剂，能更有效地降低术后炎症水平。老年THR患者术后镇痛采用PCEA是否较PCIA更具优势，目前尚不清楚。本研究拟观察PCIA和PCEA两种术后镇痛方式对老年THR患者术后快速康复的影响，为临床针对老年患者术后镇痛选择合理的镇痛方式提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017年5月-2018年12月择期行单侧THR患者80例，年龄62～73岁，ASA I～II级，体质量52～71 kg，男36例，女44例。排除标准：对局麻药过敏，凝血功能障碍，肝肾功能异常，脊柱畸形或穿刺部位有感染，言语交流障碍，不同意行硬膜外穿刺，有药物或酒精成瘾史。采用随机数字表法将所有患者随机分为两组(n=40)：PCIA组和PCEA组。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署麻醉知情同意书。两组患者年龄、性别、体质量、文化程度、手术时间和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2麻醉方法所有患者均无术前用药，患者入手术室后常规鼻饲吸氧5 L/min，监测ECG、SPO2和无创血压。建立上肢静脉输液通道，输注林格氏液10 mL/(kg·h-1)。麻醉穿刺操作由名10年以上椎管内麻醉经验的麻醉主治医师进行。两组患者均采用腰硬联合穿刺包，选择L2～3间隙穿刺，当硬膜外穿刺针成功到达硬膜外腔后，将25G笔尖式腰穿针通过硬膜外穿刺针进入蛛网膜下腔，缓慢注入丁哌卡因重比重液(0.75%丁哌卡因1.5 mL+10%葡萄糖1 mL)。其中PCEA组拔出腰穿针后向头侧置入硬膜外导管3.5 cm，两组患者平卧后调节并固定阻滞平面于T11～T12。手术结束后，PCIA组将PCIA泵连接于静脉输液通道上，镇痛泵配方：芬太尼0.8 mg+布托啡诺6 mg+昂丹司琼8 mg，加入生理盐水至100 mL。PCA设置：负荷量4 mL，单次量0.5 mL，锁定时间15 min，持续量2 mL/h。PCEA组患者将硬膜外镇痛泵连接于硬膜外导管，硬膜外镇痛泵配方：丁哌卡因125 mg+吗啡5 mg，加入生理盐水至100 mL。PCA设置：负荷剂量5 mL，单次剂量为2 mL，锁定时间30 min，持续量2 mL/h。

1.3观测指标40项恢复质量评分量表(QoR-40)和模拟疼痛(VAS)评分。术前1 h(T0)，术后4 h(T1)，6 h(T2)，12 h(T3),24 h(T4)和48 h(T5)记录患者静态和动态VAS评分、QoR-40评分和PCA按压次数；观察并记录两组患者术后皮肤瘙痒和恶心呕吐的发生情况，同时采用B超监测下肢深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis,DVT)情况。

2 结果

2.1两组术后不同时刻静态和动态VAS评分比较

PCEA组术后T1～T5时刻静态和动态VAS评分均较PCIA组低(P<0.05)；PCIA组不同时刻动态VAS评分较静态VAS评分高(P<0.05)，PCEA组不同时刻动态VAS评分与静态VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不同时刻静态和动态VAS评分比较

2.2两组不同时刻QoR-40评分情况比较T0时刻两组患者各指标评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。PCIA组患者T1～T5时刻疼痛评分均较T0时刻高(P<0.05)；与PCIA组相比，PCEA组患者T2～T5时刻情绪状态和身体舒适度评分明显升高(P<0.05)，T1～T5时刻心理支持和疼痛评分显著增加(P<0.05)。T1～T5时刻PCEA组总评分较PCIA组高(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者QoR-40评分比较

2.3两组术后不同时刻PCA按压比较与T1时刻相比，PCIA组患者T2～T5时刻PCA按压次数显著增加，PCEA组患者T3～T5时刻PCA按压次数明显增多(P<0.05)。与PCIA组比较，T2～T5时刻PCEA组PCA按压次数显著减少(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后不同时刻PCA按压次数比较

2.4两组患者术后皮肤瘙痒、DVT和恶心呕吐发生比较术后PCEA组皮肤瘙痒发生率较PCIA组高(P<0.05)；PCEA组患者DVT和恶心呕吐发生率较PCIA组低(χ2=9.378，P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后皮肤瘙痒、恶心呕吐和DVT发生情况比较[n=40,n(%)]

3 讨论

目前全世界THR手术超过30万，其中三分之二的患者年龄在65岁以上。THR术后的镇痛是一个挑战，因为患者通常是老年人，可能有明显的并发症：高血压、缺血性心脏病、肾功能障碍、阻塞性肺病、血管疾病、糖尿病和肥胖症，所有这些都可能对围手术期的患者管理产生不利影响。因此，重要的是选择一种副作用最小的有效镇痛方案，以便术后及时活动，最佳的功能恢复，降低老年患者术后发病率和死亡率[7]。

术后早期物理治疗的目的是改善人工髋关节的功能，恢复患者的活动能力和独立性，往往在手术后的第1 d便需立即开始[8]。但疼痛是影响术后早期功能锻炼依从性的重要因素[1]。本研究中所有患者均在术后第1 d开始物理治疗,PCIA组患者动态VAS评分显著较静态VAS评分高，而且术后物理治疗期间患者PCA按压次数也显著增多，可见THR患者术后物理治疗会加重疼痛。试验中PCEA组患者术后不同时刻静态和动态VAS评分均明显低于PCIA组，同时PCEA组患者静态VAS与动态VAS评分没有差异，而且PCA按压次数也明显较PCIA组少，表明老年THR患者术后采用PCEA较PCIA能获得更好的镇痛效果。国外学者[9]对比芬太尼+丁哌卡因PCEA和芬太尼PCIA用于腹部手术患者术后镇痛，发现术后2h，8h和12h采用PCEA镇痛的效果显著较PCIA好，与本组结果一致。

QoR-40评分中PCEA组情绪状态、身体舒适度、心理支持和疼痛评分均明显高于PCIA组，显示老年THR术患者术后采用PCEA较好控制了术后早期物理治疗产生的疼痛，稳定了患者的情绪，提高了物理治疗的舒适度。Young H B等[10]发现PCEA组患者疼痛评分和PCA按压次数较PCIA组显著降低，同时患者对PCEA的满意度高于PCIA，表明术后镇痛中PCEA较PCIA更具有优势。妇科肿瘤患者术后镇痛采用PCIA较PCEA具有更强的镇静作用和呼吸抑制[11]。本研究中PCIA组部分患者反应有轻度头晕不适，但没有患者出现呼吸抑制，可能是由于在PCIA泵中所用阿片类药物剂量较小，所以患者无呼吸抑制现象。PCIA组患者出现头晕主要是静脉镇痛药芬太尼和布托啡诺的副作用所引起，这也是本研究中该组患者情绪状态、身体舒适度和心理支持评分均低于PCEA组的又一可能原因。全身炎症反应在术后并发症的发生发展中起重要作用，而术后并发症的增多也将降低患者术后舒适度、情绪状态和心理支持评分。本研究中并未观察两种镇痛方式对全身炎症反应的影响，因此二者对全身炎症反应的影响尚不清楚。国内学者研究[5-6]发现PCEA能够显著促进THR术后抗炎因子表达，抑制促炎因子表达，维持机体炎性细胞因子平衡，降低全身炎症反应综合征的发生。显示老年患者THR术后采用PCEA可以减轻全身炎症反应的发生，有利患者术后快速康复。

THR术后深静脉血栓发生率较高，在50%～60%之间，髋关节手术后深静脉血栓形成的风险比普通手术后更持久[12]。荟萃分析发现高龄、女性、肥胖、长手术时间(大于2 h)以及术后少运动情况是DVT危险因数[13]。本组PCIA组DVT发生率为32.5%，而PCEA组为17.5%，均未达到50%，可能是因为手术时间均在2 h内，同时肥胖患者较少。两组患者术后静态VAS评分均在2分左右或以下，显示PCIA和PCEA术后均能提供较好的静态镇痛；动态VAS评分PCEA组仍保持在2分以内，而PCIA组却接近或超过3分，表明PCIA动态镇痛效果相对较差，这直接导致患者术后早期因为疼痛减少物理治疗的次数和时间，从而导致DVT发生率较高。

本研究中发现PCIA组患者术后恶心呕吐发生率较PCEA组显著升高，与Ismail等[14]临床试验结果一致。临床研究发现PCIA伍用非甾体类炎症药物，减少了阿片类镇痛药剂量，术后患者的镇痛效果没有明显变化，但患者恶心呕吐的发生率却显著降低[15]。不同阿片类药物联合应用较单一用药，其PCIA镇痛效果相当，但不良反应发生率相对较低[16]。表明采用多模式PCIA，如用非阿片类药物替代、减少阿片类药物的使用或多种阿片类药物联合应用，可以提高患者术后舒适度。但本研究中没有将多模式PCIA与PCEA相比，有待下一步研究。临床观察中还发现PCEA组患者术后皮肤瘙痒的发生率较PCIA组高。鞘内和硬膜外阿片类药物最常见的副作用是瘙痒，吗啡注射后3～7 h瘙痒发生率为62%～92%。这些症状通常从给药部位反向传播到躯干，随后更可能局限于面部、颈部或上胸廓[17]。最近临床研究发现硬膜外右旋美托咪定与左旋丁哌卡因复合镇痛效果与吗啡复合左旋丁哌卡因硬膜外镇痛效果一样，而皮肤瘙痒发生率显著降低，表明减少硬膜外阿片类药物的使用可以降低患者术后皮肤瘙痒的发生，提高患者术后舒适度[18]。

综上所述，老年THR术后镇痛采用PCEA可改善术后疼痛控制，促进术后早期物理治疗，降低DVT并发症的发生率，提高患者满意度，值得临床借鉴和应用。