奥拉西坦联合经颅磁刺激治疗对老年脑梗死患者认知及运动障碍的影响

陈小进，邵祥忠，曹 建，秦延昆，郜俊峰，谢海洋

(海安市人民医院神经内科，江苏 南通 226600)

脑梗死常见于中老年人，亦称缺血性脑卒中，患者多伴有严重的认知和运动功能障碍，预后差[1-2]。早期和恢复期极早干预治疗，坚持合理的康复训练有助于认知运动功能的恢复。重复经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,rTMS)作为新型、安全且无创伤的理疗方法，利用电磁感应产生快速变化的磁场脉冲，诱导神经细胞的电位发生改变，对大脑认知、情绪、记忆力、运动等相关功能区域产生积极影响[3]。奥拉西坦作为促智药，适用于脑损伤引起的神经功能缺失、记忆和智能障碍的治疗[4]。研究发现[5]，奥拉西坦对改善脑梗死轻度认知功能障碍者疗效显著。奥拉西坦联合重复经颅磁刺激治疗脑梗死的报道尚少，本研究观察奥拉西坦联合经颅磁刺激治疗老年脑梗死患者认知及运动障碍的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2018年12月在本院治疗的100例老年脑梗死患者作为研究对象，纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》标准[6]，经脑CT或MRI确诊为脑梗死；②年龄大于60岁，病程2周～12周；③意识清晰，生命体征稳定，可配合检查和治疗。排除标准：①严重心、肝、肾、肺等腑脏疾病；②脑外伤、脑出血或严重昏迷者；③癫痫、精神意识障碍者；④对奥拉西坦禁忌者；⑤对颅磁刺激不耐受者。脱落与剔除标准：①疗效难以评价者；②治疗过程未完结者；③治疗期间发生严重偏差，疗效难以评价者；④治疗期间发生严重不良反应或并发症者。所有患者均已签署知情同意书，本实验提交本院医学伦理委员会审核并通过。将100例老年脑梗死患者按照随机双盲法分为观察组(50例)和对照组(50例)，其中观察组男28例，女22例，年龄60～76岁，平均年龄(68.25±8.69)岁，病程0.6～6个月，平均病程(2.18±0.73)个月，简易智力状态检查量表(MMSE)[7]10～23分，平均MMSE(14.56±3.84)分，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[8]6～12分，平均NIHSS(7.85±2.34)分；对照组男30例，女20例，年龄61～76岁，平均年龄(67.88±8.15)岁，病程0.5～7个月，平均病程(2.42±0.81)个月，MMSE10～22分，平均MMSE(13.89±3.72)分，NIHSS 7～12分，平均NIHSS(7.53±2.74)分。两组患者临床基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》[6]给予基本治疗，包括：控制血糖血压、抗血小板聚集、溶栓、改善脑循环、营养支持、脑保护、降颅内压等对症治疗，同时进行康复训练，如：肌力训练、高压氧、关节松动等。对照组在给予基本治疗基础上，再给予奥拉西坦胶囊口服(商品名：健朗星，湖南健朗药业有限责任公司，国药准字H20030037)，2次/天，2粒(800 mg)/次，3周为一个疗程，每疗程间隔7天，连续3个疗程；观察组在对照组治疗基础上，联合重复经颅磁刺激(YRDCCY-1磁场刺激仪由武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司提供)治疗，患者取坐位，颅CT或MRI明确患者脑病灶区域，健侧M1区实施低频(1 Hz)刺激，刺激10 s再间歇2 s，后患侧M1区实施高频(10 Hz)刺激，刺激1.5 s再间歇10 s，交替刺激，强度0.8～1.2静息运动阈值，总共刺激1000次，耗时20 min，每天一次，连续3周，3周一个疗程，每疗程间隔7天，连续3个疗程。

1.3 观察指标

(1)认知功能评定：①MMSE评判两组治疗前后认知功能的影响，包括：定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力等。应注意分值与文化程度相关，如文盲<17分，小学程度<20分，中学程度(包括中专)<24分即存在认知障碍；②蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[9]评定认知功能异常程度，包括：执行能力、语言、视结构技能、注意力、集中力、抽象思维等，满分30分，分值越高，异常程度越低。(2)运动功能和自理能力评定：①NIHSS评定神经功能障碍程度,分数越高，神经功能缺损越严重；②Fugl-Meyer评定量表(FMA)[10]测量上肢和下肢运动功能，上肢66分，下肢34分，共100分，分值越高，运动功能越好；③参照日常生活活动能力量表(ADL)[11]评定自理生活能力，分值越低，自理能力越差；④功能独立性评定量表(FIM)[12]，对认知、交流、转移、行进等，共18项126分，分值越高，独立能力越强。(3)疗效评定：参照NIHSS评定标准，参照NIHSS评分判定，痊愈：NIHSS减少值>90%，显效：46%≤NIHSS减少值≤90%，有效：18%≤NIHSS减少值≤45%，无效：NIHSS减少值<18%，治疗有效率=[(痊愈+显效+有效)/例数]×100%。(4)两组不良反应情况。

1.4 统计学处理

所有数据资料均采用SPSS 22.0统计软件进行数据统计分析，计量资料用均数±标准差表示，比较用t检验，计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后认知功能对比

治疗前两组MMSE和MoCA评分值差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组和对照组MMSE分值和MoCA分值均升高，观察组MMSE分值和MoCA分值明显高于对照组，差异均具统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组治疗前后MMSE和MoCA对比 (分)

2.2 两组治疗前后神经功能和运动功能分值对比

治疗前，两组NIHSS和FMA分值差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组和对照组NIHSS分值均下降，FMA分值均升高，观察组NIHSS分值显著低于对照组，观察组FMA分值显著高于对照组，差异均具统计学意义(P<0.01，表2)。

表2 两组治疗前后NIHSS和FMA分值对比 (分)

2.3 两组治疗前后功能独立和生活自理能力对比

治疗前，FIM和ADL分值差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组和对照组FIM和ADL分值均升高，观察组FIM分值和ADL分值明显高于对照组，差异均具统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组治疗前后FIM和ADL对比 (分)

2.4 两组治疗后神经功能恢复的疗效对比

治疗后观察组痊愈、显效和有效比例均高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，观察组总有效率(92.00%)显著高于对照组总有效率(80.00%)，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组治疗后有效率对比 (例,%)

2.5 两组治疗后不良反应情况

两组治疗过程中，观察组1例头晕，1例恶心，1例失眠，对照组1例头晕，1例口干，1例恶心和1例失眠，不良反应率分别为6.00%和8.00%，差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组治疗后不良反应情况对比 (例,%)

3 讨 论

脑梗死致残致死率非常高，伴严重的后遗症[13]。临床治疗脑梗死患者主要以预防梗死复发，减轻脑组织再损伤的药物治疗和恢复期的康复理疗。脑梗死缺血中心区域损伤具不可逆性，但缺血周围脑细胞具可逆性[14]。奥拉西坦具有保护脑组织，修复损伤神经细胞作用，改善患者认知功能障碍，促进学习记忆作用，其机理是奥拉西坦可透过血液-脑脊液屏障，选择性作用于海马和大脑皮层，对神经细胞的能量代谢产生同化作用，提高胆碱亲和力，促进磷酰乙醇胺和磷酰胆碱的合成，脑组织ADP/ATP比例升高，脑组织核酸和蛋白质合成增加，提高神经细胞摄取葡萄糖和氧气能力，改善与精神行为相关的脑整合机制[5]。本研究结果显示，两组给予奥拉西坦治疗后，认知和运动功能较治疗前均得到改善，其机制正说明这一点，另外也与减轻两半球的失衡状态有关。正常大脑左右半球处于互相抑制又协同的平衡状态，当一侧梗死后，脊髓束受损伤，同时健侧兴奋性高于患侧，患侧兴奋性受抑制，神经功能缺损加重，故纠正两半球的不平衡状态有助于神经功能的康复[15]。经颅磁刺激是基于电磁原理，变化的电流短时间内通过线圈，产生变换磁场，透过头皮和颅骨，刺激大脑皮质产生电流，电流变化会激活一定区域皮质下神经元轴突而产生积极作用[16]。虽然神经细胞损伤后不可再生，但正常神经细胞轴突或树突可长出新芽，向损伤部位延伸，与周围神经元相关联，恢复损伤部位相关功能[17]。文献报道[18]，健康人群给予低频(≤1 Hz)rTMS时产生抑制作用，大脑皮质兴奋性降低，给予高频(≥5 Hz)rTMS时，兴奋性提高。文献报道[19]，对脑梗死病患患侧M1区采用高频(10～20 Hz)rTMS并联合运动训练，有助于提高患者神经和运动功能。rTMS可调节神经递质、抗细胞凋亡，离子平衡等功能，多数研究者[20-21]认为，高频直接刺激梗死区较低频刺激对侧效果更佳，低频刺激健侧半球患者耐受性好，风险更低。魏雁等[22]观察不同频率的rTMS对脑梗死患者运动障碍的影响，结果表明高和低频rTMS疗效相当，健侧低频配合患侧M1区高频的联合治疗效果更优。

本研究借鉴采用高低频联合运用的方法治疗，结果显示，奥拉西坦联合rTMS改善老年脑梗死患者认知和运动障碍功能的效果较单纯奥拉西坦治疗更佳，可能与两者协同作用于受损脑细胞，提高能量代谢，调节神经递质，平衡左右半球兴奋和抑制状态相关。对脑梗死患者来说，经颅磁刺激可以帮助其重塑神经网络、调节神经递质和乙酰胆碱释放，从而改善患者认知障碍和运动功能障碍，提高生活质量。同时，奥拉西坦能够透过血液-脑脊液屏障作用于大脑皮层，提高胆碱亲和力，促进磷酰乙醇胺和磷酰胆碱的合成，二者协同作用机制进一步促进患者的认知和运动功能的改善[23]。

综上所述，奥拉西坦联合经颅刺激治疗较奥拉西坦单用更用利于老年脑梗死患者认知及运动障碍的恢复，其远期治疗效果需进一步研究。