介入治疗真性红细胞增多症合并急性下肢动脉血栓形成1例

满新贺，丁 旭，李力宏，杨永久

真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)是一种慢性骨髓增生性肿瘤，其造血干细胞过度增殖，在分化或成熟过程中以红细胞增生为主要特点，发病中位年龄为65岁[1]，年发病率为(0.4～2.8)/10万，中位生存期为14年[2]，有向骨髓纤维化及急性白血病转化可能性[3]。血栓形成是PV的主要临床表现及死亡原因，也是最重要的预后因素。有研究报道，PV患者血栓发生率可达12%～40%[2, 4]。影响PV患者血栓形成的最重要因素是高龄和既往血栓形成史[5]。PV合并动脉血栓以脑血管和冠状动脉血栓形成多见，合并下肢动脉血栓形成临床罕见。笔者对我院收治的1例PV继发下肢动脉血栓形成患者的临床特点、影像学特征及治疗过程进行总结。

1 临床资料

1.1 病例介绍 患者，男，62岁，于2018-06-05入院，主诉1周前左下肢突发疼痛伴发凉，并伴有间歇性跛行，距离可达100 m，未发现明显破溃。既往史：无房颤，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史、吸烟史。入院查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常；双侧股动脉、右侧腘动脉、胫后动脉、足背动脉搏动可及，左侧腘动脉、胫后动脉、足背动脉未触及。入院后查血常规：血红蛋白(HGB)206 g/L，红细胞计数(RBC)6.23×109/L，血细胞比容(HCT)0.592；D-二聚体(D-dimer)1090 ng/ml。踝肱指数(ankle brachial index，ABI)左侧足背动脉未测出，左侧胫后动脉ABI 0.45，右侧足背动脉ABI 1.11，右侧胫后动脉ABI 1.32。影像学检查：下肢动脉CT血管成像示下肢动脉硬化改变、左侧股浅动脉长段闭塞(图1)。骨髓细胞学检查及基因检测:骨髓细胞学检查示骨髓增生活跃，粒系54.5%，红系36%，粒∶红=1.51∶1.00；粒系各阶段比例及形态大致正常。红系各阶段比例及形态正常。基因检测：样本JAK2基因V617F突变型：阳性。诊断为红细胞增多症。

1.2 方法 患者入院立即给予低分子肝素抗凝(6000 U，12 h/次，皮下注射)；在明确PV诊断后给予羟基脲(0.5 g，2次/d，口服)降红细胞治疗；股动脉病变采取介入治疗，给予血栓抽吸、球囊扩张治疗(图2)。术后1周出院，出院后规律应用利伐沙班(20 mg，1次/d，口服)抗凝治疗，应用羟基脲(0.5 g，2次/d，口服)降红细胞治疗。

A.主髂动脉轻度钙化，左侧股浅动脉自开口未见明显显影；B.股浅动脉远端通过股深动脉侧枝显影，右侧股浅动脉及腘动脉未见明显异常；C.左侧腘动脉、胫前、胫后、腓动脉流出道良好，右侧腘动脉、胫前、胫后动脉流出道良好，右侧腓动脉未见明显显影

图2 真性红细胞增多症合并下肢动脉血栓患者股动脉介入治疗过程

A.股浅动脉自开口未见显影；B.通过股深动脉侧支，股浅动脉远端动脉显影；C. 导丝通过病变，ANGIOJET吸栓导管抽吸血栓；D.吸栓后再次造影可见：股浅动脉显影、股浅动脉近端可见明显狭窄、远端可见影响血流的夹层；E.给予球囊扩张，造影可见股动脉流出道良好；F.造影可见膝下动脉流出道良好，未见明显狭窄及闭塞病变

1.3 监测指标 出院后每个月门诊复查随访，行下肢动脉查体、下肢动脉ABI检查、血常规、凝血常规。随访时间12个月。

1.4 结果 术后下肢疼痛症状明显好转，术后1 d至术后12个月ABI均得到明显改善(表1)；术后1～12个月HGB及HCT恢复至正常水平；术后12个月未再出现血栓事件及出血事件。

表1 真性红细胞增多症合并下肢动脉血栓患者术前及术后ABI、HGB、HCT变化

2 讨 论

PV的临床进展与是否发生血栓并发症有关，与无PV病史的血栓形成患者相比，合并PV的血栓形成患者死亡风险更高[6]。研究显示，PV合并血栓以脑梗死最为多见[7]，目前，PV合并下肢动脉血栓形成的发病情况、治疗预后等缺乏临床共识，临床报道较为罕见。本文通过回顾1例PV合并下肢动脉血栓形成的治疗过程进行经验总结，以期为临床治疗提供参考。

高龄和既往血栓病史是血栓形成事件最主要的预测因素[8]。另外，HCT和白细胞增多也是PV患者血栓形成的相关危险因素[9]。其次，RBC升高、JAK2V617F基因突变、血液细胞(血小板、白细胞和内皮细胞)活化也与血栓形成事件的风险增加有关[7]。高血压病史、吸烟史、糖尿病病史、高脂血症、肥胖等因素也是增加PV患者发生血栓的危险因素[10]。根据以上风险因素，PV合并血栓形成风险程度可分为三级：年龄<40岁、既往无血栓事件为低危组；年龄40～60岁、既往无血栓事件、存在心血管危险因素(吸烟史、高血压病史、高胆固醇血症、糖尿病病史)为中危组；满足年龄>60岁、既往有血栓事件其中一项者为高危组[4]。临床上根据不同风险分级制定不同治疗方案，低危组和中危组治疗主要采用阿司匹林；高危组在阿司匹林或口服抗凝药合并放血治疗的基础上，联合羟基脲或干扰素α等降细胞治疗[4,11]。

对PV合并血栓形成，临床上多采用非手术治疗。既往有报道通过多次吸栓、球囊扩张或置入支架等介入治疗可以获得较好的治疗效果，并可作为一种有效的治疗手段[12]。但蔡伟等[13]研究发现，过早或过多的介入手术治疗有可能增加PV患者血栓复发风险。本例患者PV合并下肢动脉血栓形成诊断明确，风险分级为高危组，治疗上对患者患侧下肢动脉采用血栓抽吸及球囊扩张的介入治疗，同时联合规律利伐沙班抗凝、羟基脲降细胞治疗。术后患者下肢缺血症状明显缓解，术后2、6、12个月随访患者下肢无明显不适，无再发动脉血栓形成。对于PV合并血栓形成的治疗，抗凝是治疗过程中关键环节，在规律复查随访过程中应尽可能延长抗凝时间，同时定期评估出血风险。Parasuraman等[14]报道，HCT水平与PV患者血栓形成有较强的相关性，研究结果显示将PV患者的HCT控制在<45%，对预防血栓的发生有重要作用。因此，本文病例除定期复查下肢动脉查体、下肢动脉ABI检查、HGB等情况外，对患者HCT水平进行了重点随访和监测。

总之，PV合并下肢动脉血栓形成临床少见，多种因素均参与PV患者血栓形成过程中，临床上需重视PV患者血栓发生前的预防。对于PV合并下肢动脉血栓形成，应根据血栓风险分级选择不同的治疗策略，在充分评估患者血栓复发风险、抗凝或抗血小板治疗的出血风险后，根据个体化情况决定是否选择血栓抽吸、球囊扩张及支架成形术等介入治疗，使患者获得最佳的治疗效果，取得更好的临床预后。