盂肱关节前方不稳MR表现与关节镜手术所见比较

裴守科，夏兆云，杨 乐

盂肱关节是人体六大关节中最为复杂、活动度最大的球窝关节，根据盂肱关节的解剖学、运动力学特点，当肩部在进行大范围活动或突发暴力作用下容易导致不同类型的损伤。相关研究表明：在肩关节脱位中，95%为前脱位，并发展成慢性肩关节不稳[1]。随着新型高场强、高分辨率以及静音MRI的临床普遍应用，该检查可准确提供慢性肩关节不稳因素[2]。设备性能和诊断结果越来越受到临床医师的青睐和认可。笔者旨在通过对45例盂肱关节前方不稳患者的资料进行对比分析，增强对盂肱关节解剖特点及常见疾病的认识，提高对相关疾病的诊断率。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2014-11至2019-06我院门诊及住院盂肱关节前方不稳患者45例临床资料，其中男35例，女10例，平均年龄26岁。急性初次就诊27例，再次受伤就诊18例。所有患者均有肩部疼痛症状，活动受限；临床体格检查中24例出现肩部畸形、松弛下垂、疼痛和肌肉挛缩；17例出现肩峰下空虚；12例上肢内收、内旋功能受限。所有患者均在术前2周内行MRI检查，并行关节镜手术证实。

1.2 检查方法 取仰卧中立位。采用GE公司signa HDxt 3.0T MRI扫描仪，使用肩部HD线圈，非增强、多方位扫描方法。视野(FOV)24 cm×24 cm，矩阵256×224，层厚4 mm，扫描间隔1 mm。采用快速SE T1WI (TR840 ms,TE15 ms) 、抑脂T2WI (TR3400 ms,TE60 ms)横断面扫描；快速SE T1WI (TR700 ms,TE8 ms)、抑脂T2WI (TR2600 ms,TE52 ms) 斜冠状面扫描；常规T2WI(TR2400 ms,TE57 ms)、抑脂T2WI (TR2600 ms,TE52 ms) 扫描斜矢状面。采用戴安利摄像主机、动力手柄及30°、70°高清镜头。

1.3 评价方法、诊断与排除标准 MRI图像由2名副主任医师进行盲法分析，诊断有异议时采取互相讨论确定。关节镜检查由2名骨科关节组高年资医师操作，结果由两者互相讨论决定。最终以关节镜检查结果为金标准。MRI诊断标准：(1)盂唇形态失常、不光滑，部分盂唇分离；(2)盂唇撕裂并累及肱二头肌长头腱；(3)盂唇撕脱并见骨膜掀起或盂唇复合体袖套状撕脱，盂唇向内下方移位；(4)前部关节囊及盂肱下韧带复合体前部结构不完整；(5)肱骨头后缘骨皮质凹陷、断裂；(6)肩袖所属肌肉肿胀及肌腱信号增高，部分结构不完整；(7)骨性关节盂缺损，结构失常，前方出现分离的骨片。排除关节镜下仅显示形态异常，而无撕裂或上述特征为发育变异。韧带损伤分级(4级)：1级为韧带增粗，信号增高；2级为韧带完整，内见条片状高信号；3级为韧带部分撕裂；4级为韧带完全断裂，断端回缩。肩袖损伤分型(5型)：Ⅰ型，肩袖撕裂范围较大伴肌腱短缩；Ⅱ型，肩袖撕裂口较小不伴肌腱短缩；Ⅲ型，未见撕裂口但肌腱松弛肿胀，失去致密性，探钩即破裂；Ⅳ型，肌腱内层撕裂外层尚完整(部分撕裂)；Ⅴ型，肌腱外层撕裂内层尚连续(部分撕裂)。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析。以关节镜为诊断金标准。采用Kappa检验分析MRI与关节镜诊断结果的一致性，k=1为完全一致；k≥0.75为一致性较好；0.75>k≥0.4为一致性一般。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRI检查结果 (1)盂唇撕裂32例，其中上盂唇撕裂5例，3例上盂唇不光滑，部分盂唇分离；2例盂唇撕裂并累及肱二头肌长头腱。前下盂唇撕裂27例，4例盂唇形态不规则；16例表现为前下盂唇撕脱，周围见关节液包围(图1A)；4例盂唇撕脱并见掀起的骨膜；4例前下盂唇复合体袖套状撕脱，并见盂唇向内下方移位。(2)前部关节囊及盂肱下韧带复合体损伤16例，关节囊肿胀，前部结构不完整，近肱骨附着处见片状水肿信号。(3)18例肱骨头后缘骨皮质凹陷、断裂，局部见骨髓水肿信号(图2A-C)。(4)4例肩胛下肌及肌腱损伤，肌肉肿胀，肌腱信号增高，部分结构不完整；(5)8例骨性关节盂缺损，结构失常，前方出现分离的骨片。

图1 Bankart损伤MRI与关节镜检查比较

A. 男性，59岁，右肩疼痛。MRIT2WI压脂序列显示前下盂唇撕裂(白色箭头)，周围见关节液包绕；B.关节镜下右肩前上外侧入路，清晰看到Bankart损伤和关节盂前侧区域

图2 肩关节复合损伤MRI与关节镜检查比较

A.男性，25岁，右肩反复脱位，既往有外伤史。T2WI横断面显示：前下盂唇韧带复合体骨膜袖撕脱(白色箭头)；B.T2WI斜冠状位显示：撕裂盂唇向关节盂前下移位(ALPSA病变)，关节囊肿胀、积液；C.T1WI序列横断面显示:肱骨头后缘骨皮质明显断裂、凹陷，较典型的Hill-sachs损伤(白色箭头)；D.关节镜下显示肱骨头后缘骨质凹陷，表面不光整

2.2 多角度镜头肩关节镜显示 45例中38例盂唇损伤，1例为发育变异，6例为MRI漏诊。上盂唇前后向撕裂7例，裂口边缘呈毛刷状，并累及肱二头肌长头腱附着点，3例同时累及肱二头肌长头腱。前下盂唇从关节盂边缘撕脱伴骨膜的撕脱23例(图1B)，其中8例伴骨质撕脱；4例伴撕脱盂唇的移位。肱骨头后缘骨质凹陷20例(图2D)。纤维囊、盂肱下韧带复合体肿胀、撕裂18例。8例出现关节盂前下方骨质缺失。肩胛下肌及肌腱撕裂伤4例。

2.3 一致性结果 MRI与关节镜诊断前下盂唇损伤、HAGL病变及Hill-sachs病变的K值均>0.75，一致性较好；诊断肩胛下肌及肌腱损伤、骨性Bankart损伤的K值为1，结果完全一致；诊断SLAP损伤的K值为0.710，一致性一般。两种检查对各种病变总体的诊断性能差异无统计学意义(表1)。

表1 盂肱关节前方不稳3.0T MRI与肩关节镜检查结果对比 (n;%)

3 讨 论

3.1 盂肱关节前方不稳的解剖与临床损伤特点 盂肱关节不稳，指肱骨头不能位于或维持在关节盂的中心位置。临床分为创伤原因导致的单向性不稳定和非创伤原因导致多向性不稳定。

根据盂肱关节大体与影像解剖特点发现，该关节存在相对不稳定性。肩关节盂浅，关节囊比较松弛，由冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、肩胛下肌肌腱及小圆肌肌腱构成的袖套样肩袖结构以及周围肌肉来共同维持关节的稳定。王汝武等[6]通过新兵训练伤的调查统计发现，以臂力器械锻炼和俯卧撑为主要训练科目导致的损伤，占体能训练的23.5%。有学者通过运动员流行病学调查发现，肩袖、肩袖间隙损伤及肩前脱位占肩关节损伤的53%[7]。临床通过恐惧、加载移位、再复位、撤力试验等肩关节不稳实验，检查和评估关节损伤的程度及治疗后的情况。本研究在病例随访中发现，本病由多种因素导致，常合并几种病变存在。李威等[5]通过CT关节造影也证实关节损伤是几种病变的联合，从而导致复发性关节脱位。

3.2 盂肱关节前方不稳的常见病变 主要包括Bankart损伤、ALPSA病变、Perthes损伤、SLAP损伤、前部关节囊及盂肱下韧带复合体损伤(HAGL病变)、骨性Bankart损伤、Hill-sachs损伤、大结节骨折及肩胛下肌及肌腱损伤[8,9]。Bankart损伤发生在盂唇3～6点位置，是盂肱下韧带-盂唇复合体自关节盂边缘撕脱，伴或不伴相应区域骨膜的断裂。国外学者通过肩关节 MRI造影对Bankart损伤进行了细微分型[10-12]：(1)经典Bankart损伤是指前下盂唇撕裂并邻近骨膜的断裂； (2)Perthes损伤是指前下盂唇撕裂并邻近骨膜的撕脱，但骨膜未断；(3) ALPSA(anterior labral periosteal sleeve avulsion)损伤是指前下盂唇撕裂并邻近骨膜撕脱、伴撕裂盂唇旋转、移位。Bankart损伤是导致肩关节反复不稳定的基础损伤，通过盂肱后入路或前上外侧入路关节镜可诊断这些病变[3,13]。 Andrews等[14]报道，SLAP损伤主要见于投掷运动员、军事训练伤、高空坠落牵拉伤及前臂外展状态下外伤。根据Snyder分型[15,16]：Ⅰ型为上盂唇毛糙；Ⅱ型为肱二头肌腱盂唇复合体从关节盂撕裂；Ⅲ型为上盂唇桶柄状撕裂；Ⅳ型为上盂唇桶柄状撕裂并同时累及肱二头肌长头腱。杨献峰等[17]通过MRI感兴趣体积法三维重组测量研究认为，三角肌的萎缩与肩袖撕裂程度及肩关节活动可能相关。

3.3 3.0MRI与多角度镜头肩关节镜对比分析 (1)本组研究通过两种检查对比发现：盂唇损伤占84.4%，其中前下盂唇损伤占51.1%，盂唇损伤合并Hill-sachs损伤、关节囊损伤占44.2%(20/45),盂唇损伤合并骨性Bankart损伤占17.7%(8/45)。(2)关节镜下证实1例盂唇解剖发育变异；6例复合损伤病例由于扫描角度及层厚因素导致漏诊。2例Hill-sachs由于扫描角度及运动伪影干扰未能在MRI图像显示。在本组MRI诊断为盂唇撕裂的1例检查中，关节镜多角度镜头直视下充分暴露视野，证实可疑区域为发育变异，由此得出关节镜在正常变异与损伤的鉴别诊断方面起到自身的优越性。(3)由于本组研究病例数较少，在病变的发生率方面可能存在一定偏倚，需结合其他学者的研究。在两者的一致性检验中，MRI与关节镜诊断前下盂唇损伤、HAGL病变及Hill-sachs病变的一致性较好；诊断肩胛下肌及肌腱损伤及骨性Bankart损伤的结果完全一致；诊断SLAP损伤的一致性一般。此外，MRI在诊断前下盂唇损伤中部分会因关节积液和扫描角度的问题与关节镜检查存在差异，但总体的诊断性能差异无统计学意义。通过常规MRI与MRI关节造影对比研究表明常规MRI检查对盂唇及冈上肌腱断裂具有良好的敏感性和特异性[18]。在本研究45例中，3.0T MRI诊断前下盂唇损伤、HAGL病变、Hill-sachs病变的敏感度表明MRI检查在关节镜术前诊断中可达到较满意的效果。对于部分轻微损伤、不典型盂唇病变、区分正常变异和病理研究等方面有一定局限性。文献[19,20]采用常规MRI造影及肩关节ABER位的MR造影提高对盂唇撕裂、肩袖层裂、后上部肩袖撕裂以及前下盂唇韧带复合体的的评价和检出率，取得一定效果。

综上所述，常规MRI可作为肩关节损伤术前评估的重要依据，能够较准确显示盂肱关节前方不稳常见病变及MRI征象，根据病情需要可选用MRI造影。检查期间需考虑 MRI扫描时长、禁忌症、患者配合情况以及造影剂外渗对局部软组织的损伤等问题。善于借助X线片、MSCT后处理在肩部损伤中的优势，运用多角度关节镜镜头多视野观察的优势，弥补常规MRI扫描的不足之处和解决不能耐受MRI造影检查的肩痛问题。