原发性肝癌自发破裂择期肝移植术后远期生存1例

潘宜鹏,游 波,李 威

原发性肝癌是发病率最高的肿瘤之一，有80%的患者首诊时已失去手术治疗的机会[1]。肝癌破裂出血是其严重并发症，我国12%～14%肝癌患者会发生肝癌破裂并伴有腹腔出血，严重威胁生命[2，3]。目前，肝癌破裂出血后治疗效果较差，病死率较高[4]，所以肝癌破裂后远期生存者十分少见。笔者回顾性分析医院收治的1例肝癌破裂患者临床特征及治疗方法，为肝癌破裂后择期行肝移植手术远期生存的治疗积累经验。

1 病例报告

患者，女，63岁。主因“胆汁淤积性肝硬化8年，发现肝占位1个月，突发腹痛1 d”，于2017-05-01入院。查体：腹软，右上腹轻压痛。腹部微膨隆，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹部CT示：肝脏右叶两处占位，分别为4.4 cm×3.2 cm和2.1 cm×1.5 cm(图1)，CT诊断：肝癌；盆腔积血，考虑肿瘤破裂可能性大。实验室检查：ALT 37 U/L, AST 14 U/L, ALB 35.6 g/L, TBIL 48.8 μmol/L, DBIL 13.1 μmol/L。WBC 2.89×109/L，HGB 75 g/L, PLT 34×109/L。 INR1.74, PT 19.5 s, PT% 42.8%, APTT 44.7。AFP 20.34 ng/ml。ANA(+)、AMA(+)、AMA-M2(+)。肝炎六项(-)。结合病史及化验检查，临床诊断:原发性肝癌破裂出血；胆汁淤积性肝硬化。

紧急对症给予输血、止血及补液等措施，患者血压持续下降，考虑患者腹腔大量且快速出血，非手术治疗无法维持生命体征，遂急诊行肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，手术顺利。继续输血补液，治疗后循环稳定，患者生命体征恢复平稳。随后行腹腔穿刺置管引流术，初为不凝血，引流量逐步减少，后转变为淡黄色样液体，行腹水细胞学涂片检查未见肿瘤细胞。病情稳定后完善PET-CT及全身核素骨显像等检查，未见肿瘤肝外转移征象。复查心肺功能未见明显异常，具备择期手术条件，于2017-05-31行劈离式肝移植(带肝中静脉的右半肝)。术中探查腹腔未见种植性转移，湿纱布垫保护肝外脏器及肝癌破口，游离肝脏过程尽量轻柔，避免过度挤压肝脏。解剖门静脉右支并予以结扎，完整切除病肝，手术时间6 h 10 min，无肝期35 min，热缺血时间30 s，冷缺血时间135 min，开放血流后肝脏灌注良好，手术过程顺利，关腹前大量灭菌蒸馏水及氟尿嘧啶冲洗腹腔。病理结果：肝细胞性肝癌，中分化，大小4.4×3.5 cm，伴大片坏死，周围肝组织呈结节性肝硬化改变，汇管区炎性细胞浸润。术后早期抗排异方案：CNI类+MMF+激素三联，1个月后转换为雷帕霉素+小剂量激素维持方案。患者术后第1年每3个月复查1次，第2年每6个月复查，均行腹部超声及胸部、腹部CT，复查血甲胎蛋白，目前定期随访3年，未发现肿瘤复发征象。

图1 术前增强CT肝癌病灶特点提示肝癌为多发肿瘤，破裂肿瘤位于肝脏右叶边缘位置

2 讨 论

肝癌破裂出血的治疗方式包括非手术治疗、TACE、肝切除术、肝癌射频消融等[5]，但总体效果较差，行非手术治疗、急诊肝切除、TACE治疗方案的患者，30 d病死率分别为71%、50%、48%[6，7]。肝癌破裂患者短期死亡主要与患者肝硬化程度、肝性脑病、较高的Child-Pugh评分、较差的肝功能状况及出血严重程度等因素有关[8]。所以肝硬化、血管癌栓、肝外侵犯、高血压及瘤体直径大于5 cm的患者，需时刻警惕肝癌破裂的发生。肝癌破裂出血患者行急诊肝癌手术可进一步加重肝损害，引发肝衰竭，所以肝癌破裂出血应首先控制出血，再进行肝癌的治疗[9]。有学者报道，肝癌破裂患者1、3、5年生存率分别是41.4%，21.1%和13.3%，远期预后较差[10]。所以肝癌破裂出血是影响肝癌患者预后的重要因素[11]，另外，肝癌破裂后腹腔种植性转移机会增加，也会严重影响患者远期生存。本例患者由胆汁淤积性肝硬化发展为肝癌，肿瘤位置靠肝脏边缘容易自发破裂，且肝癌破裂后出血凶猛，非手术治疗效果不佳。患者出血后循环不稳定，手术切除风险极高，遂考虑急诊行TACE治疗，待生命体征稳定，择期行劈离式肝移植术，术后患者恢复顺利，现随访3年，一般状况良好，未见肝癌复发征象。

本例患者为肝癌破裂后经积极治疗并获得满意疗效的成功病例，可对肝癌患者的治疗积累一定的经验。笔者认为，对于肝癌破裂且一般状况差的患者，可急诊止血，择期行肝移植，不仅可以提高患者的短期生存率，亦有可能获得良好的远期生存机会。