中毒性表皮坏死松解症患者的基于多学科协作诊疗的静脉通路管理

邓秋霞，张立娟，颜秀丽，曹 杰，王永红

(吉林大学第一医院 吉林长春130021)

抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎，简称抗NMDA受体脑炎，是一种进展迅速、病情复杂的副肿瘤综合征，多数患者(75%)病情危重，需要重症监护治疗[1-2]。中毒性表皮坏死松解症(TEN)是一种严重罕见的急性皮肤黏膜疾病,主要由药物引起,其特征性表现为全身大面积皮肤黏膜松解脱落及糜烂，预期病死率可达50%[3-4]。因此，对重症抗NMDA受体脑炎并发TEN的患者，有效的静脉通路的建立与维护是患者成功救治的关键。但TEN患者由于全身皮损广泛，导致静脉穿刺困难、静脉通路难固定、血液高凝易堵管，导管相关性感染风险高，给治疗和护理带来了极大的困难和挑战。2018年8月23日，我院收治1例重症抗NMDA受体脑炎患者，治疗期间因抗癫痫药物的毒副作用发生中毒性表皮坏死松解症，通过多学科协作诊疗的静脉通路管理方案，成功维护患者静脉通路，使患者得到及时有效的救治，最终病情好转出院。现报告如下。

1 临床资料

患者女，19岁，因发热8 d，发作性抽搐1 d，于2018年 8月 23日收治我院神经内科重症监护病房。26日脑脊液及血清中抗NMDA受体检测为阳性，确诊为抗NMDA受体脑炎。给予脱水降颅压、免疫抑制、抗癫痫、镇静等对症支持治疗。26日动脉血气中PaCO268 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，给予气管插管并行呼吸机辅助通气；为满足患者多通道叠加给药及血流动力学监测的需求，27日在超声引导下于右上肢贵要静脉留置双腔Power PICC，给予同时泵入丙泊酚、咪达唑仑、多巴胺等药物，并行中心静脉压监测；患者于31日行气管切开继续机械通气辅助治疗。由于抗癫痫药物副作用和患者特殊的免疫性，于9月8日患者出现皮疹，表现为颜面部、双手多发对称性红斑；9日双手指腹、双脚趾腹出现水泡，且红斑逐渐增多。11日红斑遍布于患者颜面部、颈肩部、胸前、背部及四肢，且红斑上开始出现水泡、部分水泡融合为大泡，且多处出现表皮脱落；上述症状进行性加重，至18日患者全身60%以上表皮松解脱落伴黏膜损害，形成多处创面。皮肤科会诊后确诊为药物不良反应所致TEN，给予停用可疑致敏药物奥卡西平，应用甲强龙，并使用复方黄柏液保护创面等对症支持治疗。患者于10月2日停用全部镇静药物及多巴胺，8日成功撤离呼吸机，12日拔除双腔Power PICC导管，24日TEN基本治愈，创面逐渐愈合。25日转至普通病房继续治疗，21 d后康复出院。3个月后随访，患者未遗留后遗症，回归家庭与社会后可进行正常生活学习，并继续返校读书。

2 静脉通路管理方案

2.1 多学科协作团队的组建 本例患者病情危重，并发TEN导致全身皮损广泛，创面大量渗液，血流动力学不稳定，维持有效的静脉通路是治疗成败的关键。但患者中心静脉置管部位皮肤出现剥脱，导致导管维护困难、导管相关血流感染发生风险高、堵管风险大，且无法进行其他部位静脉穿刺等问题。为了能够成功保留并使用已留置的双腔Power PICC，继续为患者提供安全有效的静脉治疗，于9月12日，以神经内科重症监护病房护士长为组长，我院烧伤科、皮肤科、感控科专家及医院危重症护理小组、伤口护理小组、Ⅳ team的护理专家组成了多学科协作团队，针对患者静脉通路的安全维护问题进行了探讨，制定了个体化静脉通路维护方案。由我科4位PICC专科护士全面负责本例患者双腔Power PICC的维护。

2.2 静脉通路维护方案

2.2.1 敷料的选择与导管固定 本例患者在双腔Power PICC留置后12 d并发了TEN，且在置管后15 d穿刺点周围出现皮肤剥脱。在穿刺点周围<5 cm皮肤完整无破损时，按照常规护理方法使用透气透明敷贴及思乐扣固定导管。而当穿刺点周围<5 cm皮肤发生破损时，借鉴重度烧伤患者中心静脉通路的固定方法，首先使用缝线将导管进行固定；参照皮肤科专家建议，再使用复方黄柏液浸透4层无菌纱布覆盖穿刺点；外用油纱覆盖，以避免复方黄柏液被快速的吸收或蒸发；最后采用无菌绷带进行无张力缠绕固定。当无菌绷带出现潮湿、渗液或可见污染时则立即更换敷料，并严格要求至少每12 h 给予换药1次。

2.2.2 消毒剂的选择与日常维护 因患者Power PICC穿刺点周围皮肤破损，故在进行导管维护时，为避消毒剂对破损皮肤处肉芽组织的损伤而影响创面愈合，使用生理盐水棉球擦拭清洁创面以清除渗液及附着物，再用复方黄柏液棉球进行再次擦拭消毒，最后，用复方黄柏液纱布敷料覆盖并固定。

2.2.3 预防导管相关血流感染 本例患者双腔Power PICC留置部位皮肤破损，创面大量渗液，污染导管敷料及穿刺点，导致导管相关血流感染发生风险显著增高。故参照2016年INS静脉输液治疗实践标准及2014年英国导管相关血流感染预防指南实施预防措施：包括尽量减少输液附加装置的使用，如三通、输液接头、延长管、输液器等；选用螺旋接口分隔模式恒压输液接头，并至少每周更换1次，有血液浸渍、污染或与导管断开时立即更换；输液器、三通、延长管等至少每 24 h 更换。建立感染预警机制，当怀疑导管相关血流感染时则参照血培养采集规范立即留取导管血及外周血培养。本例患者双腔Power PICC留置期间，共计留取4次血培养，其中1次外周血培养结果为鲍曼不动杆菌，但导管血培养结果阴性，且降钙素原检测结果正常。参照导管相关血流感染诊断标准，不足以诊断为导管相关血流感染。综合患者病情，考虑患者外周血培养阳性为标本污染可能性大，且结合患者血管通道的重要性及重新置管的难度给予保留导管，并严密观察是否存在导管相关血流感染征象及其他化验指标，如血常规、降钙素原、C反应蛋白等。拔管时行导管尖端培养结果仍为阴性。

2.2.4 预防血栓形成 双腔Power PICC因其前端无三项瓣膜，与传统PICC比较，静脉血栓的发生率相对较高。除在置管前充分评估，置管时减少对血管内膜的损伤外，正确的冲封管方法对预防血栓形成至关重要。参照说明书建议，使用10 ml 注射器，采用单手双冲的方法，每12 h脉冲式冲管1次。另外，因患者并发TEN，创面大量渗液，为避免患者发生血液浓缩，根据中心静脉压及血压监测结果给予合理补液，每日液体出入量要求正平衡1500～2000 ml。并给予小剂量(2.5 mg/d)华法林进行药物预防。本例患者在治疗期间未发生导管相关性静脉血栓。

2.2.5 预防堵管 患者发生静脉血栓的概率高，由血栓造成导管堵塞的发生率也随之增高。为防止血栓性堵管，我们在实施预防静脉血栓形成方案的基础上，采取如下措施：每日更换输液装置前使用20ml注射器抽回血；每班交接班时判定导管重力低速，应≥120滴/min；鉴于本例患者心脏功能良好，维持单腔中心静脉导管输液速度≥10 ml/h；使用输液泵及注射泵输液，避免液体点空造成管腔回血；避免置管侧肢体受压或过度屈曲。此外，本例患者用药复杂多样，导致药物性堵管的风险也较大，故根据本例患者使用药物制定配伍禁忌查检表。并将患者双腔导管分别标记腔1和腔2。腔1主要用于输注丙泊酚、咪达唑仑，以维持患者的有效镇静及控制癫痫。腔2主要用于输注丙戊酸钠及其他静脉滴注药物和中心静脉压监测。严格禁止丙戊酸钠与咪达唑仑在同一管腔输注，因该两种药物在体外会相互作用而产生白色结晶。患者不同的静脉滴注药物在同一管腔同时输注前，查询药物有无配伍禁忌，有配伍禁忌药物则禁止同一管腔同时输注；连续输注有配伍禁忌的两种药物前后使用≥20 ml生理盐水脉冲式冲洗管路，如溴己新和美罗培南、醒脑静和奥美拉唑等。丙泊酚易在泵入管路中蓄积，所以其泵入管路至少每12 h更换。本例患者在治疗期间双腔Power PICC未发生堵管。

3 讨论

本例患者为重症脑炎并发TEN，全身皮肤剥脱面积达60%。在治疗过程中，静脉通路的维护及安全使用是成功救治的关键。通过上述基于多学科协作诊疗的静脉通路管理方案，有效地预防了患者导管相关血流感染的发生、防止了导管相关静脉血栓的形成，预防了堵管的发生，保障了静脉通路的安全，满足了患者的救治需求，改善了患者的预后。首先，对TEN患者，静脉通路的护理管理已不仅是护士群体的工作范畴，需要多学科团队协作管理。其次，专人的评估与维护是复杂性静脉通路安全管理的保障。再次，敷料的选择与使用是本例患者导管成功维护的关键，有研究显示，在穿刺部位有创面的情况下，透明或半透性聚安酯敷贴会增加细菌定植和感染的风险，此时纱布敷料则成为首选[5]。2012年美国123个烧伤中心的回顾性调查显示，当置管部位有创面时，56%患者使用纱布或含有洗必泰抗菌剂的纱布敷料[6]。而2014年的一项研究则显示，含洗必泰抗菌剂敷料用于皮肤破损患者中心静脉导管时，会增加导管感染的风险并影响创面愈合[7]。而本例患者则使用对TEN创面有积极治疗作用的复方黄柏液纱布敷料，因复方黄柏液具有去腐生肌、抗炎、抗感染，可以改善局部微循环及促进肉芽组织生长等作用[8]。此外，使用生理盐水棉球清洁创面，避免临床常使用的消毒液，如聚维酮碘、乙醇、氯己定葡萄糖溶液等破坏肉芽组织生长，影响创面愈合[9-11]；维护过程中的规范的操作和护理，及感染预警机制的应用成功预防了导管相关血流感染的发生；有Meta分析显示，对 PICC 患者置管期间给予抗凝治疗，可有效预防导管相关性血栓发生，延长 PICC 留置时间，减轻不良反应[12]。所以本例患者在规范的冲封管方法基础上配合小计量华法林的应用，成功预防了血栓的形成及堵管的发生。本例患者静脉通路的维护方法对TEN患者、重度烧伤患者等复杂或疑难静脉通路的维护，均有很好的临床指导及推广意义。