新冠肺炎患者氧疗护理的质性研究

(中山大学附属第三医院 广东广州510630)

新冠肺炎是由新型冠状病毒引起的肺炎，自2019年12月在湖北省武汉市暴发[1]。疫情暴发后，在国家卫生健康委员会发表的肺炎诊疗方案(试行第三版)中提出，新冠肺炎常见的临床症状为咳嗽、发热、乏力(疲劳)、肌痛，而上呼吸道的流涕、鼻塞相对少见，少数患者可同时表现有消化道症状，重症患者常表现为呼吸困难[2-4]。2020年1月24日Lancet发表的研究论文中提到，患者发病后的常见症状为发热(40/41例，98%)，咳嗽(31/41例，76%)，肌痛或疲劳(18/41例，44%)和呼吸困难(20/40例，55%)[5]。体格检查提示，轻症患者可无阳性体征；重症患者可出现呼吸急促，双肺闻及湿啰音，呼吸音减弱，叩诊呈浊音，触诊语颤增强或减弱等[6]。氧疗具有纠正缺氧、缓解呼吸困难、保护脏器功能的功效[7]，针对此次新冠肺炎患者出现的呼吸困难症状，有学者提出合适的氧疗有助于患者的病情控制，并可以有效降低患者的病死率，但吸氧也会伴发不良反应，甚至不良反应，而且医生在开具氧疗医嘱时，对患者在氧疗过程中出现的特殊情况该如何调整氧疗方案并未说明，这就需要护理人员在无医嘱支持的情况下掌握如何准确调整氧流量和吸氧方式[8-9]。虽然目前新型冠状病毒感染的肺炎诊疗快速建议指南及其他权威资料中对实施氧疗已经做了充分的指导，但由于时间原因，缺乏临床经验支持，故本次研究的目的是以奋斗在一线的临床护理工作者为调查对象，以质性研究的方式了解实施氧疗的临床效果和护理现状，从而为更多的一线工作者提供科学、有效的指导依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年2月1日采用目的抽样法，选取武汉市收治新冠肺炎患者病区的护理人员进行访谈。纳入标准：①从事护理工作时间≥5年，护理新冠肺炎患者或疑似患者时间≥7 d；②熟悉该病区患者的护理实际情况，能清晰表述；③知情同意，自愿参加本研究。最终共纳入10名，均为女性，年龄29～42岁；受教育程度：均为本科；职称：主管护师3名，护师7名。

1.2 研究方法

1.2.1 访谈提纲的拟定 访谈提纲参照文献[10-15]及氧疗护理现况初步制定，呈送给2名相关领域专家(均为主管护师；所在领域分别为科护士长、新冠肺炎病区负责人)审核修改，之后形成正式的访谈提纲：①您认为目前在实施氧疗的过程中，存在的主要问题有哪些？氧疗的设施是否能满足患者需要？②您认为如何能帮助病区护士科学、合理地实施氧疗？是否需要再次学习？③目前病区护士对氧疗不良反应掌握是否到位？是如何监测氧疗效果的？④针对目前患者普遍需要氧疗，氧疗设施有限，病区是如何合理分配的？有什么好的建议？⑤针对现有的氧疗工具，您有哪些针对性的意见可以帮助提高氧疗效果或者减少不良反应？

1.2.2 资料收集与整理分析 由于目前新冠肺炎的特殊情况，与访谈对象进行基于微信平台的半结构式深度访谈。访谈时间以受访对象方便且不影响一线工作人员休息为原则。访谈前告知访谈对象访谈目的，访谈时间为20～30 min，在取得访谈对象同意后，收集其提供的信息资料。当资料信息完整，达到饱和时，结束抽样与访谈。采用内容分析法分析资料[16]。完成访谈后，尽快将微信语音交谈资料转录为文本文字，反复听取资料和备忘录，逐步形成概念和主题，整理出主题框架。经过多次提炼、编码、修改后完善主题框架，最终提取出本次调查反映出的问题及护理现状。

2 结果

2.1 主题1：武汉市临床氧疗需求普遍远大于医院中心供氧能力 普通医院仅有一部分患者需要吸氧，所以中心供氧系统能力有限，按照当前新冠肺炎的状况，大量肺炎患者入院，都需要吸氧，病情较重的患者需要高流量吸氧，负荷较大，原有的中心供氧系统满足不了需要。受访者提出在社会各界的帮助下，有一部分氧气管和制氧机已经投入临床使用，减轻了中心供氧的负荷，对于重症患者，可以配合中心供氧和氧气筒的供氧，提高吸氧浓度，救治更多患者。

2.2 主题2：多数非对口专科支援护士对特殊氧疗知识缺乏，需要再学习 援助武汉的部分医护人员对主要以呼吸系统疾病为主的患者的护理要点和氧疗知识有欠缺，根据目前情况，轻症患者一般采取鼻导管给氧及面罩给氧。危重症患者主要采用高流量鼻导管吸氧、无创机械通气及有创机械通气等氧疗方式。如患者出现中重度呼吸窘迫综合征，需采取有创机械通气联合俯卧位治疗，使用体外膜肺氧合(ECMO)治疗的患者应严密监测氧合器的性能和凝血情况。受访者提出，由于部分援助武汉的医护人员来自普通外科或非呼吸系统的内科，常接触的是轻症患者的给氧知识，能够掌握患者的氧疗要点及不良反应，对于特殊氧疗设备、危重症患者及特殊情况，其知识层面缺乏。为进一步提高氧疗效果，需要有针对性地开展学习培训。

2.3 主题3：针对特殊患者氧疗措施要进一步完善 受访者提出高龄患者、小儿患者、意识不清的患者，由于主观配合能力有限，在实施氧疗的过程中，出现氧疗工具脱落、氧疗工具损坏及不正确的佩戴等情况，患者不能主动提示，往往会造成不良结果。针对此类患者，对受访者的经验总结如下，鼻导管氧疗要在原有固定基础上使用无张力粘贴敷料再次固定；面罩吸氧患者要确保松紧带是否脱落，是否能起到有效固定的作用；吸氧过程中要观察单向阀是否掉落，储氧袋是否鼓起，是否能达到储氧效果；必要时可以在征求家属同意后对患者实行约束；此外，要加强每班巡视观察。

2.4 主题4：正确的氧疗支持和监测可以有效降低患者风险 由于疫情突然，来自世界各地的医护人员在经过培训后迅速进入各自岗位，如何提高医护人员的工作效率，保障患者安全就显得极为重要。目前收集的资料显示，正确地使用氧疗设备和准确的监测可以有效降低患者的风险，受访者提出一线工作人员对针对性的氧疗用具及氧疗知识规范化培训需求较高。

3 讨论

本次访谈结果显示，针对目前疫情的情况，氧疗的临床现状还有待进一步改善。其中主要存在以下问题，氧气供应设施短缺，部分一线临床护理人员对氧疗工具不熟悉，操作不规范；特殊患者缺乏针对性的氧疗护理措施；无法准确识别氧疗过程中存在的失误，及时规避风险。

合理分配氧疗资源，利用有限资源救治更多患者，氧疗是拯救生命的一种常用治疗手段[17]，在目前氧气资源有限，需要氧疗患者众多的情况下[18]，在保障氧疗措施为有效氧疗支持的基础上，各科室需按病情的轻重缓急来分配氧气资源，确保能有效保障患者安全，各班次要统计好所需氧气罐，与后勤资助部门取得联系，确保当班氧气供应无误，并统计每日所用氧气量，方便后续查证。

及时开展针对疫情和各自病区患者情况的氧疗知识及氧疗工具培训，氧疗属于一个动态过程，关于其正确实施的报道极少，多数报道仅局限于某种氧疗方式用于低氧血症或慢性阻塞性肺疾病患者的临床效果研究，临床应用指导意义不大[19-20]。此次疫情中有多数非对应科室的护理人员参与了援助武汉的行动，他们中有一大部分人在此之前，对制氧机、储氧面罩、呼吸机等并不是很熟悉，此次调查中也发现存在错误使用储氧面罩或观察不到位的情况，故建议主要针对病区中已发生的或可能发生的问题进行探讨，分析问题所在，各病区展开针对性的培训和指导。

加强特殊患者或危重症氧疗过程中的巡视观察，及时发现问题。对于肺炎患者，有效氧疗是最基本的治疗方案之一，清醒能主动配合的患者在护士教育后，多数能进行有效氧疗，患者呼吸系统的症状改善。对于不能主动配合的患者，除了加强固定和增加巡视观察的频率，作为医护人员要有预见能力，要清楚可能会出现哪些情况，才能合理规避，要在问题出现前解决。如此次调查中有大部分患者因为氧疗过程中储氧面罩的单项阀一边缺失，未被及时发现，而达不到氧疗效果，也有患者因固定面罩的松紧带移位，也未被及时发现，而达不到吸氧效果。

鼓励一线工作者采用氧疗质量持续改进方案，有助于促进氧疗的正确实施。在工作中不断总结，发现问题，提出问题，及时纠正问题。在面对各种危机的时刻医护人员总是在第一时间奔赴前线参与救援，成为救援队伍的核心力量[21]。此次疫情暴发后，各地医护人员更是自愿前往武汉支援，作为一名医护人员，我更了解一线工作者的心情，因为这样的工作模式、工作环境、工作团队，对一些医护人员来说可能是第一次遇见，所以也建议一线工作负责人在忙碌的工作中可以抽出时间采用氧疗质量持续改进方案，不断总结工作经验，发现工作中的漏洞，及时查漏补缺。

本研究对10名武汉市收治新冠肺炎患者病区的护理人员进行深入访谈，了解到临床患者的氧疗现状，发现问题，通过搜集临床经验和查找文献，给予相应的合理建议，为临床工作者采取有针对性的氧疗护理措施提供科学依据。