MRI在凶险性前置胎盘伴胎盘植入诊断中的应用研究

程晖， 吴飞云，唐文伟，田忠甫

(1.南京医科大学附属妇产医院 放射科，江苏 南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院 放射科，江苏 南京 210029)

凶险性前置胎盘(PPP)是指既往存在剖宫产史，此次妊娠是前置胎盘，并且胎盘附着在原子宫下段的剖宫产瘢痕部位[1]。胎盘植入是PPP极为常见的一种严重并发症，如果处理不及时或方法不当，极易引发严重出血或休克，对产妇及胎儿生命安全构成威胁[2- 3]。既往研究[4]显示，及早对PPP伴胎盘植入患者做出准确的诊断，是改善母婴结局的关键。MRI对单纯性PPP的诊断效果较好，但关于MRI在PPP伴胎盘植入诊断中的价值报道相对较少。研究[5]表明，利用肌酸激酶(CK)等母体血清生化标志物有助于PPP伴胎盘植入的诊断。目前，对产前母体血清学指标预测前置胎盘合并胎盘植入的研究很多，但血清学指标的诊断临界值并无统一标准。屠京慧等[6]认为，CK水平≥73.55 U·L-1即可确诊为PPP伴胎盘植入患者。本研究通过分析近两年PPP伴胎盘植入患者的MRI影像学特征，探讨MRI和CK对诊断PPP伴胎盘植入的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学附属妇产医院2018年1月至2020年1月收治的60例经手术病理证实的PPP伴胎盘植入患者，年龄21～40岁，平均(30.57±2.14)岁；孕周29～40周，平均(34.52±1.57)周；孕次1～6次，平均(3.55±0.17)次；产次1～2次，平均(1.06±0.13)次；体重指数(BMI)20～27 kg·m-2，平均(23.58±0.44)kg·m-2。纳入标准：(1) 孕周在28周以上；(2) 既往存在剖宫产史；(3) 均为自然受孕、单胎妊娠。排除标准：(1) 合并妊娠高血压、糖尿病等并发症者；(2) 多胎妊娠者；(3) 中途从本研究退出者；(4) 存在认知、精神、心理障碍者；(5) 合并恶性肿瘤者；(6) 超声检查显示胎盘形态异常、胎儿畸形者。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查 采用荷兰飞利浦1.5T多源核磁共振扫描仪，体部相控阵线圈，指导患者平静呼吸，协助患者采取仰卧位。横轴面VIBET1W1扫描：TR 7.5 ms，TE 2.4 ms，层厚2～3 mm；冠状面、横轴面、矢状面HasteT2W1扫描：TR 1 350 ms，TE 91 ms，激励次数2次，翻转角90°;横轴面TSE-FST2W1扫描:TR 3 010 ms，TE 71 ms，激励次数2次，翻转角90°;横轴面DWI序列：TR 2 800 ms，TE 80 ms，b值分别为800、1 000 s·mm-2，视野350 mm×330 mm，从宫底扫描至耻骨联合。

1.2.2 前置胎盘分型 (1) 完全性前置胎盘:多个层面均示胎盘组织完全覆盖子宫颈内口；(2) 部分性前置胎盘:胎盘组织覆盖部分或大部分子宫颈内口；(3) 边 缘性前置:胎盘组织达宫颈内口边缘，但均未覆盖宫颈内口。

1.2.3 胎盘植入MRI影像学特征 (1) 胎盘内信号不均；(2) 子宫肌壁局部变薄或缺失，子宫外突；(3) 胎盘与子宫肌层交界不清，胎盘与子宫附着面弧线连续二层呈浅弧线、结节状膨出(未超过肌层轮廓)和超过肌层轮廓的块状突出；(4) T2WI序列胎盘内呈低信号；(5) 胎盘内可见多、粗血管影，胎盘实质T2WI极低信号(流空血管)；(6) 膀胱突起。MRI图像由2名高年资医师共同观察，协商作出诊断。

1.2.4 CK检测 采集所有孕妇3 ml外周静脉血，以3 000 r·min-110 cm离心半径离心处理10 min，分离血清，应用血清CK检测试剂盒(NAC法)检测CK，以CK 水平≥73.55 U·L-1作为诊断PPP伴胎盘植入的标准。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，多组之间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例表示，组间比较采用卡方检验；Kappa检验及McNemaR-Bowker检验分析手术病理诊断与MRI的一致性及差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRI诊断结果

MRI确诊阳性55例，阴性5例，真阳性54例，真阴性2例，诊断灵敏度为93.10%，特异度为66.67%，阳性预测值为98.18%，阴性预测值为40.00%，见表1。

表1 MRI诊断结果 例

2.2 MRI与手术病理的一致性

在MRI诊断的54例真阳性病例中，手术病理诊断10例边缘型、14例部分型、30例完全型；MRI诊断10例边缘型、13例部分型、31例完全型，Kappa一致性检验发现MRI诊断和手术病理诊断一致性较好(Kappa=0.78)，McNemaR-Bowker配对检验显示两种方法的诊断结果差异无统计学意义(P=0.607)。见表2。

表2 MRI与手术病理的一致性 例

2.3 不同类型PPP伴胎盘植入组血清CK水平比较

不同分型PPP伴胎盘植入组血清CK水平存在统计学差异(F=6.284，P<0.001)；进一步两两比较发现，中央型组血清CK水平明显高于部分型组(LSD-t=2.24,P=0.030)，部分型组血清CK水平与边缘型组比较差异无统计学意义(LSD-t=0.912 9,P=0.372)。见表3。

表3 不同类型PPP伴胎盘植入者血清CK水平比较

3 讨 论

近年来，随着生育政策的影响以及社会经济的发展、妇产医疗水平的提高，我国剖宫产率、剖宫产后再次妊娠的数量及其并发症发生率逐年增加[7]。其中PPP是妊娠晚期严重并发症之一，由于子宫内膜损伤严重,蜕膜完全或部分消失，血供不足,扩张绒毛向底蜕膜及子宫肌层侵蚀，形成胎盘植入，甚至穿透至浆膜层[8]。部分剥离、部分植入的胎盘组织使子宫收缩受阻,不能关闭剥离面血窦,可致产妇大出血,继发休克、凝血功能障碍等,甚至威胁产妇生命[9]。同时导致早产儿、低出生体重儿的增加，引起临床高度重视[10]。

手术病理诊断是当前临床确诊PPP的金标准，但因其具有创伤性，无法在临床中广泛推广，具有一定的局限性[11]。彩色多普勒超声在诊断PPP方面具有重复性强、经济实惠、无创伤、操作方便等优点，但肥胖、后壁胎盘、腹壁胀气以及医生临床经验水平等会影响诊断准确率。另外，其在诊断绒毛组织清晰度、子宫肌层方面相对比MRI差，故越来越多的学者将MRI作为PPP伴胎盘植入诊断的首选方法。MRI可多平面清晰成像，有效地辨别侵入程度以及胎盘异常的附着区域，为手术治疗提供一定的参考依据，受羊水量、胎盘位置以及孕妇体型等因素的影响较小。本研究结果显示，MRI诊断灵敏度为93.10%，特异度为66.67%，阳性预测值为98.18%，阴性预测值为40.00%。Kappa检验显示MRI与手术病理诊断一致性较高(Kappa=0.78)。表明MRI在PPP伴胎盘植入诊断方面可靠性、准确性均较高。需要注意的是，如果胎盘粘连则具体表现为胎盘蜕膜组织缺陷，表面不光滑，绒毛组织没有深入到肌层，无特征性表现，所以MRI对于孕晚期浅植入型胎盘、正常胎盘、粘连型胎盘的诊断存在一定难度。

综上所述，MRI在PPP伴胎盘植入诊断方面可靠性、准确性均较高，而CK在协助MRI诊断PPP伴胎盘植入中具有一定的应用价值。本研究不足之处在于研究时限较短、样本容量较少，对结果的准确性、普遍性具有一定影响。故在临床工作中仍须进一步扩大样本量、延长研究时限，为临床诊疗方案的制定提供科学的参考依据，从而更好地保障母婴安全。