单核细胞与淋巴细胞比值在克罗恩病中的临床价值研究

俞谦，俞婷，赵恩

(1.东南大学附属中大医院 消化内科，江苏 南京 210009；2.东南大学 医学院，江苏 南京 210009)

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种肠道的慢性炎症性疾病，其发病率在世界范围内呈上升趋势，以回肠末端和结肠为常见的发病部位[1]。CD典型的临床症状为腹痛、腹泻、体重下降和疲劳。临床上对于CD的治疗策略是实现长期缓解，以及预防并发症和延缓疾病进展[2]。黏膜愈合被认为是CD患者的最佳治疗终点，但反复行内镜检查以监测CD患者的治疗效果，这对CD患者来说是一种负担[3]。同时，内镜检查属于侵入性检查，且在操作的过程中可能会对患者造成一定程度的不适感。事实上，尽管患者处于CD的临床缓解期，但仍然会表现出不同程度的炎症活动，而通过检测外周血中相关的炎症标志物来评估CD的炎症活动，可方便快捷地监测CD的疾病进展。有研究显示血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和粪便钙卫蛋白(fecal calprotectin，FC)可作为非侵入性指标来评估CD的炎症活动，并与内镜检查、影像学检查和组织学检查结果呈中等程度的相关性[4- 5]。此外，外周血白细胞包括中性粒细胞(neutrophils，N)、淋巴细胞(lymphocytes，L)和单核细胞(monocytes，M)及其比值也与CD的疾病状态密切相关[6]，在临床应用中可能具有较大的潜力。因此，本研究旨在探讨外周血炎症指标包括N、L、M、血小板(platelets，PLT)、中性粒细胞/淋巴细胞值(NLR)、单核细胞/淋巴细胞值(MLR)和血小板/淋巴细胞值(PLR)的变化在CD中的临床价值，以及分析与CD内镜活动性相关的有效外周血炎症标志物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2019年12月在东南大学附属中大医院消化科住院的102例CD患者的临床资料，并匹配同时期诊断为肠易激综合征的42例患者作为对照组。CD患者均完成了结肠镜以及相关实验室检查，且为明确诊断CD的患者。同时，所有对照组患者也均接受了同样的内镜检查和实验室检查，确定为非CD患者。CD患者的排除标准：(1) 临床表现诊断为溃疡性结肠炎；(2) 既往存在肠切除术病史；(3) 临床资料不完整。

1.2 克罗恩病简化内镜评分(Simplified Endoscopic Score for Crohn’s Disease，SES-CD)标准

所有CD患者的结肠镜检查均由经验丰富的医生完成，检查均达到回盲部。根据蒙特利尔分类确定疾病表型，同时使用SES-CD评分对CD患者的内镜活动进行评估[7]。内镜下肠道被分为5段，分别为回肠末端、右半结肠(包括回盲瓣和回盲部)、横结肠、左半结肠和直肠，将各段肠道分别单独进行评分，评分项目包括溃疡的存在和大小(0～3分)、溃疡面积的范围(0～3分)、受影响表面的范围(0～3分)以及狭窄的存在和类型(0～3分)，各段肠道评分的总和即为SES-CD评分。SES-CD评分的评判标准：≤3分为缓解，4～10分为轻度活动，11～19分为中度活动，≥20分为重度活动。

1.3 外周血炎症标志物的检测

使用自动化血液分析仪完成所有入组患者外周血炎症标志物检测(五分类仪器检测法)，检测的炎症标志物包括N、L、M和PLT。此外，采用酶标免疫测定方法完成CRP的检测，使用血沉仪法完成红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的检测。

1.4 统计学处理

使用Kolmogorov-Smirnov法检验数据的正态性。对符合正态分布的计量资料使用±s表示，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析(多组间的事后检验使用bonferroni检验)。对不符合正态分布的计量资料使用中位数及四分位间距(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-Willis检验。计数资料使用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。使用Spearman相关分析评估外周血炎症标志物水平与反映疾病活动状态指标之间的相关性。构建受试者工作特征(ROC)曲线确定外周血炎症标志物在不同疾病状态下诊断的准确性。通过Logistic回归分析进一步评估外周血炎症标志物对CD内镜活动性的影响。所有数据采用SPSS 22.0统计软件进行分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 所有纳入患者的临床内镜资料分析

表1为对照组和CD组(包括CD活动组53例和CD缓解组49例)的临床基线特征、SES-CD评分以及炎症相关指标(CRP和ESR)的检测结果。对照组与CD组之间性别和年龄差异均无统计学意义，而CRP和ESR水平差异有统计学意义(均P<0.05)。CD活动组和CD缓解组比较，性别、年龄、疾病位置和疾病表型方面差异均无统计学意义，但SES-CD评分、CRP和ESR水平差异有统计学意义(均P<0.05)。

表1 纳入患者的特征及炎症相关指标的比较

2.2 外周血炎症标志物的组间比较

外周血N、L、M、PLT、NLR、MLR和PLR在对照组、CD活动组和CD缓解组之间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。与对照组比较，CD活动组除L水平显著降低外，其余炎症标志物的水平均显著升高，而CD缓解组L水平显著降低，MLR和PLR水平均显著升高。与CD活动组相比，CD缓解组的N、M、PLT、NLR、MLR和PLR水平均显著降低。见图1。

图1 各组间外周血炎症标志物水平的比较

2.3 CD组外周血炎症标志物水平与SES-CD评分、CRP和ESR水平之间的相关性分析

在CD活动组中，PLT、NLR、MLR和PLR的水平与SES-CD评分呈正相关，PLT和MLR水平与CRP和ESR水平呈正相关(均P<0.05)。在CD缓解组中，NLR和MLR的水平与SES-CD评分和CRP呈正相关，但L的水平与SES-CD评分呈负相关(均P<0.05)。见表2。

2.4 ROC曲线分析

MLR预测CD缓解组和对照组的ROC曲线下面积为0.847(95%CI0.768～0.925)，截断值为0.23，敏感度为67.35%，特异度为90.48%，均高于其他的炎症指标(图2A)。MLR预测CD缓解组和CD活动组的ROC曲线下面积为0.756(95%CI0.663～0.850)，截断值为0.38，敏感度为60.38%，特异度为81.63%，也显著高于其他的炎症指标(图2B)。

2.5 外周血炎症标志物评估CD内镜活动性的Logistic回归分析

基于CD缓解组和活动组的ROC曲线分析的结果，进一步使用Logistic回归分析评估外周血炎症标志物对CD内镜活动性的影响(表3)。结果表明，外周血MLR和PLT均与CD的内镜活动性相关(P<0.05)，而MLR更能准确地判断CD内镜活动性，其影响效应最大(β=6.788，P=0.008)。

3 讨 论

由于CD患者的病情常反复发作，准确地评估疾病活动与缓解状态对于CD患者的治疗至关重要。尽管目前通过内镜检查可实现CD炎症活动的监测，但相比内镜检查操作的侵入性，有效的非侵入性指标可更好地评估CD的疾病活动性。近年来，MLR作为一项简便的外周血炎症标志物可用于多种炎症性疾病的

表2 CD患者外周血炎症标志物水平与SES- CD评分、CRP和ESR水平之间的相关性分析

鉴别诊断及严重程度的评估，但目前MLR尚未在CD患者中进行评估。本研究通过严格的入组和逐层的统计分析对CD患者的外周血白细胞及其亚型展开研究，并提供有力的证据支持外周血炎症标志物在CD鉴别诊断以及内镜下活动状态评估中的作用。本研究结果显示，与CD活动组相比，CD缓解组中的N、M、PLT、NLR、MLR和PLR水平均显著降低。其中MLR与CD缓解组和活动组患者的SES-CD评分及CRP水平均呈正相关。同时，ROC曲线分析表明，MLR在CD缓解组与对照组或与CD活动组的鉴别诊断中均显示最高的诊断效能。通过回归分析进一步证实，MLR是判断CD内镜活动性的主要相关因素。以上结果表明MLR可作为监测CD患者内镜活动性的相关炎症指标，且在CD鉴别诊断方面也具有一定的意义。

目前，外周血白细胞亚型及其比值如NLR、MLR和PLR已被报道在炎症评估中具有一定的意义。相关研究表明，N在炎症反应中发挥中着重要的作用，它通过聚集、活化并释放炎症相关因子和介质，从而调节炎症反应[8]。同时，在组织微环境中，M可通过分化为巨噬细胞或树突状细胞的方式参与炎症过程[9]。此外，PLT可通过释放血管内皮生长因子和血小板衍生生长因子参与全身炎症反应[10]。既往研究也表明N、L和M及其比值在肿瘤预后以及心血管疾病中具有重要的临床意义，其水平可反映疾病的活动状态，甚至可用于监测疾病进展[11- 14]。而在炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)的临床应用中，外周血白细胞及其亚型也可能作为有效的炎症指标反映疾病所处的炎症状态，并用于临床鉴别诊断和疾病活动性的监测。

有研究显示，与非IBD对照组相比，IBD患者的NLR和PLR水平显著增高，可能作为疾病鉴别诊断的预测指标[6,15- 16]，而淋巴细胞与单核细胞比值(LMR)则显著降低[17]。陈学亮等[18]研究发现，相比于缓解期CD患者，活动期CD患者的外周血NLR和PLR水平均显著地增高，提示NLR和PLR可作为诊断活动期CD的潜在炎症标志物。相似地，本研究也在CD活动期或缓解期患者中发现了显著升高的NLR、PLR和MLR水平，并进一步提供了证据支持外周血炎症标志物MLR在CD内镜活动性评估中的应用。

A. CD缓解组与对照组之间的ROC曲线；B. CD缓解组与CD活动组之间的ROC曲线

表3 外周血炎症标志物评估CD内镜活动性的Logistic回归分析

SES-CD是一种简单、方便的内镜评分方法，相关研究表明SES-CD与临床CD活动指数(CDAI)和实验室炎症相关指标(如FC)均具有较好的相关性及敏感性[19]，可作为评估CD内镜活动性的指标，用于CD的诊断及疗效的评估。CRP和ESR也已被证实与CD疾病严重程度之间存在显著的相关性，且已广泛应用于IBD疾病活动性的监测[20]。本研究发现，无论在CD活动组还是CD缓解组，多种外周血炎症标志物与SES-CD评分、CRP和ESR水平均呈显著的相关性，特别是外周血MLR与SES-CD密切相关，其相关性和评估CD内镜活动性的准确性明显优于其他指标。尽管到目前为止还没有其他研究显示MLR与CD内镜活动评分的关系，但在溃疡性结肠炎的相关研究中，董月美等[21]发现外周血MLR水平与内镜活动评分、CRP和ESR水平呈显著性的正相关。因此，MLR升高可能与CD的内镜活动改变有关，且可用于CD病情活动的评估。

既往还有研究表明在CD组与非CD对照组的诊断分析中，外周血NLR和PLR分别提供了72.1%和80.8%的诊断准确率[6]。但本研究中结果显示，外周血MLR在CD缓解组与对照组中的诊断准确率要高于其他外周血炎症标志物(准确率为84.7%)，甚至在诊断CD活动组与缓解组时也能提供75.6%的诊断准确率。进一步的回归分析提示MLR是判断CD内镜活动性的相关因素。因此，MLR可作为评估CD内镜活动性较理想的炎症标志物。

综上所述，本研究对CD患者的N、L、M、PLT及其比值NLR、MLR、PLR进行了综合分析，发现MLR是与CD相关性最好的炎症标志物，可间接用于CD内镜活动性的评估，且在CD的临床鉴别诊断中也具有重要的价值。但本研究也存在一些局限性：首先，这项研究是一项单中心回顾性研究，患者数量较少，可能存在病例选择上的偏差；其次，患者在入选前接受了不同的诱导治疗和诱导缓解后治疗，可能会影响外周血炎症标志物的水平。因而，将来的研究应扩大样本量验证当前的发现，同时制定更严格的入组标准来排除干扰因素。