山区县县级与乡镇医院用血特征及急症救治的挑战与机遇

向禹，张徐军

(1.湖北省宜昌市秭归县中医医院 检验科，湖北 秭归 443600；2.东南大学 伤害预防研究所/公共卫生学院流行病与卫生统计学系,江苏 南京 210009)

国家卫健委、国家中管局于2018底及2019年相继印发了《全面提升县级医院综合能力工作方案(2018—2020年)》，明确提出“加强急诊科建设，并与院前急救体系有效衔接，提升对急危患者抢救与转运能力”是补齐县医院及县中医医院薄弱专科的重点工作目标[1]。众所周知，出血是创伤致死的首要原因。止血，输注晶体、胶体以及输注成分血是目前国内创伤急救的主流治疗措施[2]。在基层医院的输血工作中，机会与挑战并存。秭归县是三峡地区山区县，下辖7镇5乡，居住人口38万，每个乡镇均设有卫生院。秭归县人民医院及县中医医院现为二甲医院。为了更好与上级医院对接，充分利用教学医院技术与人才优势，秭归县人民医院及中医医院分别与武汉同济医院及武汉协和医院签署了医疗联合体协议，正式成为三甲医院的医联体单位。秭归县近年来为紧密型县域医疗卫生共同体建设积极筹划，县级党委、政府非常重视卫生健康事业发展和医共体建设，卫生行政部门积极协调，为紧密型医共体建设创造良好的政策环境，出台并实施了加强县级医院人才、技术、重点专科等核心竞争力建设的一系列举措，为提升县级医院法制化、科学化、规范化、精细化、信息化管理水平作出了有意义的尝试。秭归县人民医院及秭归县中医医院同时入选全面提升县级医院综和能力第二阶段500家县级医院名单[3]，这为基层医院的发展与壮大提供了机遇。本研究收集并分析2014—2017年秭归县县级与乡镇医院临床用血量及种类，讨论山区急症救治的困难、挑战及对危重病人救治的潜在影响，为进一步提高县级医院综合能力及区域医疗卫生共同体建设提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来自宜昌市中心血站、县级中心血库及一个乡镇卫生院(两河口镇卫生院)的检验科血液出库登记。

1.2 方法

对宜昌市中心血站及秭归县级中心血库2014—2017年临床用血量及种类进行分析，比较秭归县人民医院与秭归县中医医院在全县总临床用血量中所占的比例。通过分析县、乡镇卫生院临床用血量和种类以及乡镇卫生院的检验科血液出库登记资料，阐述山区紧密型县域医疗卫生共同体建设的机遇与挑战。

2 结 果

2.1 2016—2017年宜昌市下辖各县市临床用血比较

秭归县去白细胞悬浮红细胞与病毒灭活血浆用量较大，2016年临床用血量为宜昌市的第3位，2017年去白细胞悬浮红细胞用量跃升为第2位，病毒灭活血浆用量为第1位。见表1。

表1 宜昌市下辖各县市临床用血量统计

2.2 秭归县县级医院及乡镇卫生院临床用血量比较

秭归县全县去白细胞悬浮红细胞与病毒灭活血浆用量超过一半是发生在秭归县人民医院；第2位是秭归县中医医院，去白细胞悬浮红细胞用量由2014年的22.9% 上升到2017年的31.4%，病毒灭活血浆用量由2014年的21.9% 上升到2017年的39.9%。县人民医院去白细胞悬浮红细胞用量由2014年的65.7% 下降到2017年的59.9%，病毒灭活血浆用量由2014年的73.5% 下降到2017年的55.8%。见表2、3。

表2 秭归县县级医院及乡镇卫生院去白细胞悬浮红细胞用量统计

表3 秭归县县级医院及乡镇卫生院病毒灭活血浆用量统计

乡镇基层医院因为自身特点所决定，床位少、病人少、用血量少。由表2、3可见，2014年秭归县下辖12个乡镇共计用去白细胞悬浮红细胞451 U，只占全县的10.8%，2015年乡镇医院用量占全县的8.7%，2016年占全县的9.4%，2017年占全县的7.0%。血浆用量乡镇医院占比也很少，2014年全县12个乡镇用量占全县的4.6%，2015年占比3.4%，2016年占比4.6%，2017年占比2.9%。

2.3 乡镇医院用血个案分析

秭归县两河口镇地处秭归县西南部，辖区居民数量25 000人左右，距离秭归县人民医院或秭归县中医医院2.5～3 h车程。两河口镇卫生院年度诊疗人次2015年22 660人次，2016年21 533人次，2017年20 571 人次，但转上级医院急救人次逐年增加，2015年转诊上级医院急救1 587人次，2016年1 626人次,2017年1 863人次。 两河口镇卫生院检验科血液出库登记资料显示，两河口镇卫生院2014年共输血35人次，用红细胞74 U，占全县的1.77%，2015年共输血21人次，用红细胞54 U，占全县的1.25%，2016年共输血37人次，用红细胞77.5 U，占全县的1.77%，2017年共输血28人次，用红细胞58 U，占全县的1.25%。

3 讨 论

本研究综合分析了山区秭归县县级及乡镇医院的临床用血量及种类，从不同侧面了解山区县级及乡镇医院用血特征及发展需求。资料显示，秭归县人民医院肩负当地急救与手术医疗的主要任务，临床用血量占全县临床用血量50%左右。但是随着时间的推移，秭归县人民医院去白细胞悬浮红细胞用量由2014年的65.7% 下降到2017年的59.9%，病毒灭活血浆用量由2014年的73.5% 下降到2017年的55.8%，同时期秭归中医医院临床用血比例随时间的推移初步增加，说明中医医院在农村医疗中的作用越来越重要，这与国家加强县级中医医院建设、提高中医医院在紧密型县域医疗卫生共同体体系建设中的重要地位相吻合。《全面提升县级医院综合能力工作方案(2018—2020年)》明确提出“加强急诊科建设，并与院前急救体系有效衔接，提升对急危患者抢救与转运能力”是补齐县医院及县中医医院薄弱专科的重点工作目标[1]。秭归县人民医院与秭归县中医医院同时入选全面提升县级医院综和能力第二阶段500家县级医院名单，为大力发展秭归县中医医院提供了契机。由于历史原因，秭归县中医医院与秭归县人民医院相比发展较晚，综合能力的提高有待当地政府与卫生行政部门政策倾斜，临床科室建设、人才培养、医技人员继续教育及保证医护人员适当水平的报酬等方面应该是中医医院发展壮大的重要条件。在紧密型县域医疗卫生共同体体系建设中，县级与乡镇医院应在当地政府与卫生行政部门统一领导下协同发展，共同建设高效率、互补的农村三级医疗分诊体系，为山区人民提供优质的医疗服务。

乡镇医院是县或乡设立的一种卫生行政兼医疗预防工作的综合性机构，其任务是负责所在地区内医疗卫生工作，是直接解决农村看病难看病贵的重要一关[4]。乡镇医院是覆盖广大农村地区不可缺少的医疗机构，承担着最基层患者的医疗救治工作。以秭归县为例，每个乡镇都有着一所基层卫生院，在为广大人民群众提供方便的同时也存在着巨大的困难和挑战。以下3个方面是目前山区乡镇医院面临的困难，但同样也是基层医院发展的机遇，应当引起有关方面的重视[5- 6]。

(1) 基层医院人才引进困难，流动性大，缺乏专业技术人员、专业仪器设备、输血技术知识培训[7- 8]。在秭归县范围内，很多由医科大学毕业的高学历年轻医生在基层工作时间都不长，导致了一批又一批人才的流失，最后留在乡镇医院工作的大部分是中专毕业生以及少部分年纪比较大的医生，在这种情况下就发生了很多基层卫生院都存在着一人身兼多职的情况，医学检验专业毕业的去顶替放射科工作、药学专业毕业的到检验科带班等，这种情况导致在工作上不能完全满足学以致用，这也对各基层医院的收入以及外科手术项目的开展带来了巨大影响，有一些创伤不大的手术在基层医院由于技术原因无法进行，必须转到上级医院进行救治。近年来，秭归县采取定向委托培养乡村医生的举措作出了有益的尝试。学生在校期间学费、生活费全免，毕业后由县卫健局安排到秭归县县域村卫生室工作，获得乡村医生执业资格的享受政策规定的乡村医生待遇，成绩优异者根据工作需要可聘用到乡镇卫生院工作。乡村医生定向委托培养生的服务期限为5年，每年考核1次，服务期满允许在本县范围内流动。定向培养乡村医生的项目在中国许多地区都在开展，其长期效果与作用有待将来进一步评估。

(2) 基层医院收入低，检查用的试剂和设备更新换代慢。对于血型的鉴定，县级医院的检验科至少能用3种方法来相互验证结果的准确性，但是在乡镇医院基本都只有一种试剂，没有第二种试剂去对结果进行验证，这对于输血科的规章制度来说是不达标的[9]。专业技术人员的缺乏也对输血工作带来了不便。由于学历和经验普遍不高，对于临床输血指征无法做到精准的判断，甚至于极个别的医生对于成分输血没有任何的认识，不知道各种血液制品输注到人体中会起到什么作用。自体血回输可以安全、有效地减少异体输血，但因基层医院主客观条件的限制，该项技术在我县乡镇医院开展不多[10- 11]。由县级医院牵头，组织有经验的医生与输血专业人员对乡镇卫生院医技人员系统培训与远程技术指导很有必要。

(3) 乡村道路建设还在持续发展中，没有通乡高速公路。绝大多数的乡镇医院远离县城，离县城最近的乡镇需要1 h车程，最远的约4 h车程，这对急危重病人的治疗无疑带来了很多的麻烦。为了方便患者就医，所有乡镇的医院都开展了外科、产科的手术项目，但是由于基层的自身特点所决定，多数医院的规模比较小，小的医院床位只有几十张，若是遇到严重外伤或者内科大出血的患者，输血抢救将成为必然。以秭归县两河口镇卫生院为例，从两河口镇走山路到县城有近2 h的车程，加上在秭归县血库登记取血出库的时间，最快也要2.5 h左右，血液到达基层医院以后还需要按操作规程进行入库登记、血型鉴定、交叉配血实验等一系列的输血前准备，血液输注到患者身上至少过了3 h，错过了创伤救治的“黄金一小时”期限[9]。血液如果不能及时送达医院，便会对患者的病情产生严重的后果。这也导致了各基层医院基本默认了“等血不如转院”的办法。

在建设区域性医疗卫生共同体体系过程中必须考虑边远山区急救特殊性[9- 10]。随着中国经济的发展，边远山区的青壮年劳动人群纷纷到城里寻找工作机会，产生了特有的老年与儿童留守人群，而老年与儿童正是意外伤害的高发人群。随着人民生活水平的提高，农村地区家庭购买摩托车及汽车等越来越多。摩托车、汽车等交通工具为人们出行带来了便利，同时许多农村地区车辆被用来在节日或婚庆时接送亲人。但由于边远山区交通道路路况复杂多变，容易受到恶劣天气的影响，交通事故率及事故发生后的死亡率比发达城市地区显著增高，而且山区车祸容易造成重大人员伤亡。因此许多地区不同程度存在急救网络没有有效建立并发挥作用的情况；边远地区急救呼叫与通讯落后，严重创伤事故发生后病人家属或朋友很难及时呼叫救护车；很大比例危重急症病人向上级医院转院是凭医生的个人关系，而不是依据已有的创伤救治现场鉴别分流及院与院之间转院的规范化操作程序；基层乡镇医院的医务人员没能接受急救的系统培训。这些挑战与困难造成山区创伤发生后医疗急救时间长、救治不合理、没能及时转院延误了治疗，导致许多本来可以避免的创伤死亡病例。许多研究人员已经认识到中国边远农村地区创伤救治体系的不足与严重创伤没能及时、合理救治的严重后果，已经启动了严重创伤区域性救治体系建设理论与现场研究，并围绕建立中国有特色的区域性创伤救治进行了有益的尝试。

现代智能手机的普及已经深刻影响中国社会各个阶层，社交媒体如微信也被边远山区的人们所使用，这为急救的呼救与信息发送创造了机遇。汽车等现代交通工具普及虽然可能引起一段时期创伤病人增多，但在没有急救专业救护车的地区可以用来及时把创伤病人送达医疗机构。边远山区的交通道路的不断改善也为将来缩短创伤病人达到医疗机构的时间创造条件。