肝窦阻塞综合征临床特点和CT影像分析

戴峰，刘兰侠，李代欣，徐春阳，姚煜

[南京市第二医院(南京中医药大学附属南京医院) 1.肝脏肿瘤治疗中心，2.病理科，3.医学影像科，江苏 南京 210008]

肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome, HSOS)又称肝小静脉闭塞症(hepatic veno-occlusive disease, HVOD), 是多种原因致肝窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死形成微血栓，进而引起淤血性肝损伤和门静脉高压的血管性疾病[1]。国外HSOS多发生在骨髓造血干细胞移植后，而国内以服用含吡咯生物碱(pyrrolidine alkaloid, PA)的 “土三七”等草药居多[2]。临床表现肝区疼痛、腹水和黄疸等症状，常以肝炎肝硬化、布加综合征(budd-chiari syndrome, BCS)[3]和不明原因肝病就诊。由于HSOS临床缺乏特异性，早期诊断较困难，临床常与BCS混淆，其相关临床影像学特征分析较少，因此，本研究拟通过回顾性分析20例HSOS病例的实验室指标和CT影像特征表现，提高临床对该病的认知和诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2019年12月我院肝病科收治的36例窦后性门脉高压患者的临床资料，包括HSOS患者20例、BCS患者16例，均因腹胀、纳差乏力和肝功能异常就诊或转诊至我院。20例HSOS患者中男16例，女4例；年龄39～74岁，平均(61.0±7.42)岁。16例BCS患者中男9例，女7例；年龄 22～64岁，平均(45.88±11.88)岁。HSOS患者均有口服“土三七”史，后经肝活检病理学确诊。HSOS诊断标准如下：(1) 肝脏肿大和肝区疼痛；(2) 黄疸；(3) 腹水或者体重增加并超过基础值的2%。具备以上3项中的2项，同时排除病毒性、自身免疫和代谢性等其它原因所致肝病即可确诊HSOS。15例HSOS患者行B超引导下肝穿刺活检，5例行经颈静脉肝组织活检。

1.2 影像学分析

20例HSOS和16例BCS患者均有CT平扫、增强和延迟扫描影像资料，其中5例BCS患者还有数字减影血管造影(digital sub-struction angiography, DSA)资料。所有影像资料均由2名有经验的影像学专业医生回顾性分析。HSOS患者影像重点分析如下：肝脏体积(头-尾>18 cm)、肝静脉狭窄(肝右静脉直径<4.5 mm)、胆囊壁增厚(壁>3 mm)、腹水程度、肝实质静脉和延迟期 “地图状”不均匀强化。根据不均匀强化范围分为3级：1级为少部分肝段内轻度不均强化；2级为大部分肝段内融合不均强化；3级为全肝弥漫融合不均强化[4](图1)。

A．1级，轻微、局限斑片状强化(箭头所示)；B．2级，适度融合斑片状强化(箭头所示)；C．3级，重度弥漫融合斑片样强化(箭头所示)

1.3 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，所有变量行正态性检验，满足正态分布变量应用两组独立样本的t检验，不满足正态分布变量应用非参数秩和检验；计数资料样本量小于40使用Fisher精确检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 实验室检查结果

HSOS患者血常规指标中红细胞、血红蛋白和白细胞数值在正常范围内，但高于BCS患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；而血小板数值无明显差异。HSOS患者中反映肝脏损伤的指标天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶升高超过正常值，明显高于BCS患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；而提示胆汁阻塞的指标碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶在HSOS患者中也升高，与BCS患者比较差异具有统计学意义(P<0.05)；同时在HSOS患者中反映肝脏合成功能的指标白蛋白降低、凝血酶原时间延长，与BCS患者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 影像学检查结果

腹水、不均匀密度减低和不均匀强化是HSOS最重要的影像学表现，其发生率如下：腹水100%(20/20)，不均匀密度减低100%(20/20)，不均匀强化95%(18/20)(表2)，不均匀强化范围1级5例、2级9例、3级6例。而BCS患者上述影像表现发生率要明显低于HSOS患者。HSOS患者肝脏肿大发生率为85%(17/20)，胆囊壁水肿为90%(18/20)，肝静脉变细为80%(16/20)，HSOS患者以上表现的发生率均显著高于BCS患者(P<0.05，表2)。图2为1例HSOS患者典型的CT和病理图片，可见尽管主肝静脉变细，但是在肝静脉和延迟期肝实质密度减低的背景下，衬托出3支肝静脉周围区肝实质密度强化的表现，称为“三叶草”强化(图2D)，此为HSOS特征性影像表现。

表1 HSOS和BCS患者的年龄、性别及实验室检查结果

例

3 讨 论

3.1 HSOS的病因和病理基础

HSOS临床常发生于骨髓移植术后，或服用某些含PA的中草药，特别多见于有“土三七”服用史者。研究表明，患者肝窦和中央静脉区域内皮细胞损伤，小静脉内膜增生和纤维化，造成血液回流障碍而引发急性肝细胞坏死。相关病理研究也符合上述推理，即肝小叶中心肝细胞坏死、中央静脉周围肝窦扩张出血[5- 6]。尽管肝组织学活检是诊断HSOS的“金标准”，但熟悉典型的影像学特征有利于临床和影像医师早期做出诊断和治疗。

3.2 HSOS患者的临床表现和实验室指标

HSOS和BCS是最常见的两种“窦后性”门静脉高压疾病，引起肝静脉流出道阻塞，但两者发生部位的不同，是我们分析临床和影像特征的关键[7]。

HSOS患者最常见的临床表现为腹胀、食欲不振、乏力和黄疸等，其原因是由于急性肝细胞损伤引起中央静脉区淤血、出血以及肝细胞坏死而导致丙氨酸氨基转移酶升高，进而导致肝功能异常[8]。本研究发现，HSOS患者天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶明显升高，高于BCS患者，表明HSOS急性肝脏损伤程度较重，而BCS是慢性病变过程，肝脏代偿功能良好。同时，由于急性肝脏损伤造成胆汁阻塞和排泄障碍，HSOS患者碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶也明显高于BCS患者，差异具有统计学意义。有研究提示HSOS患者可能出现肾脏功能异常，肾脏损伤后预后较差，本研究也发现HSOS患者肌酐和尿素氮明显高于BCS患者。

A～C.CT平扫、动脉期和静脉期HSOS影像表现；D.延迟期见第二肝门部“三叶草”强化(箭头所示)；E.矢状面MPR重建，肝段下腔静脉变细(箭头所示)；F.HE染色(10×10)，中央静脉周围淤血，临近肝细胞变细、坏死

凝血功能异常在HSOS的发生和发展中起着重要的作用。动物研究表明，“土三七”能降低大鼠的血小板数量，并且抑制血小板聚集导致凝血时间延长[9]。本研究显示,HSOS患者凝血时间和国际化比值延长，与BCS患者比较差异有统计学意义。由于BCS患者慢性病程所致脾脏肿大和脾脏功能亢进，BCS患者血常规“三系”可能低于HSOS患者。但本研究观察到BCS患者仅红细胞和白细胞低于HSOS患者，差异有统计学意义，而血小板差异无统计学意义。HSOS患者白细胞计数高，可能还由于HSOS患者多发生胸腹水，不排除继发感染的原因。

3.3 HSOS影像学特征

腹水和肝实质内不均匀低密度是HSOS最常见的CT表现，本研究所有HSOS患者均存在上述两种影像改变。而肝实质内不均匀强化是HSOS重要的影像学特征，其病理学基础是肝小叶中心肝细胞坏死、中央静脉周围肝窦扩张出血造成血流回流障碍。因此在广泛的肝实质低密度的背景下，门静脉期围绕在门静脉小分支周围的散在或融合的不均匀“斑片状”、“地图状”强化，同时随着时间延迟强化范围逐渐扩大[10]。有研究表明，“斑片状”和“地图状”强化程度与HSOS临床严重程度分级存在显著相关性，同时也是诊断HSOS的敏感性指标[4]。

肝脏肿大也是HSOS常见影像表现，尽管其不具有特异性，但相较于慢性流出道阻塞或狭窄所致BCS而言，提示急性肝静脉回流障碍导致肝细胞急性损伤，与肝脏淤血、肝细胞变性坏死相关，也可能是低蛋白血症所致。同时，胆囊壁增厚也是由于静脉血流阻力增加所致，而有别于胆囊炎导致的增厚和水肿。主肝静脉变细作为HSOS影像诊断的一个重要特点，被研究者广泛认同[11]。本研究发现75%的HSOS患者存在3支主肝静脉的变细，Erturk等[12]认为肝右静脉直径<4.5 mm即高度提示HSOS，这归结于严重的肝窦阻塞和静脉回流障碍。同时，由于肝脏实质肿胀和肝静脉回流障碍，下腔静脉肝脏段变细也是HSOS患者特有的影像学表现。

我们注意到部分病例以第二肝门为中心，围绕3支主肝静脉周围的肝脏组织相对于其它肝脏组织呈强化改变，形状如三叶草，称“三叶草”强化征。其病理基础可能归咎于：3支主肝静脉邻近肝实质内有较多细小引流静脉，仍呈现开放状态，有血流灌注，血流动力学改变相对较小，而表现为相对正常强化[13]。

3.4 HSOS的鉴别诊断

HSOS和BCS作为最常见的两种“窦后性”门静脉高压疾病，尽管两者临床表现和肝脏组织学特点存在相似，但也存在较为明显的差异，其鉴别诊断如下。(1) 病因：HSOS多有明确服用“土三七”等含吡咯生物碱药物或放化疗等病史，呈急性肝损伤表现；而BCS多由于不明原因慢性肝硬化病史就诊。(2) 临床表现：HSOS病程短，以急性肝细胞损伤、胆汁阻塞和排泄障碍为临床特点；而BCS病程相对较长，多以慢性肝硬化代偿或失代偿伴脾功能亢进为主。(3) 影像学特点：HSOS多以腹水、肝肿大、典型“地图状”不均匀强化及“三叶草”征为特征，同时主肝静脉或下腔静脉肝脏段变细，但是血流尚通畅；而BCS则多以肝硬化、脾脏肿大等慢性肝病影像表现为主，可见肝静脉和(或)下腔静脉明显闭塞或狭窄，腹膜后奇或半奇静脉等侧支循环开放。

本研究不足之处：(1) 尽管所有HSOS患者均行活检病理确诊，但是BCS患者仅通过影像和临床特征确诊，未行病理活检；(2) 影像学方法仅选择临床常规的CT平扫和增强，未能纳入MRI影像分析，给HSOS综合评估留有欠缺。

综上所述，本研究归纳分析HSOS临床特点和影像特征，强化临床和影像医师对HSOS疾病的认知。有“土三七”等药物服用史；相关临床实验室指标提示急性肝细胞损伤和胆汁阻塞；典型CT影像特征：腹水、不均匀低密度、“地图状”不均匀强化、主肝静脉和下腔静脉肝脏段变细以及第二肝门处“三叶草”强化。以上服药史、临床实验室特点和CT特征影像为临床早期诊断提供充足依据。